早读 ｜干货：髌骨骨折，诊治要点及快速康复方案详解！
髌骨是人体最大的籽骨，髌骨骨折约占全身骨折的1%，多由于直接暴力和间接暴力所致。如何快速有效诊治、实现术后快速康复，是必须学习和掌握的内容。今天给大家详细讲解髌骨骨折的诊治要点及快速康复策略，值得学习借鉴！
病例：
基本情况：患者张女士，54岁，走路不慎摔倒，膝前着地，自觉膝部疼痛不适，屈伸不能，皮下瘀青，平车送到我院就诊。
检查：膝关节X线、CT示左髌骨骨折、髌骨横行分离，见下图1。
图1膝关节X线、CT示左髌骨骨折
类似骨折的患者往往会问共同的问题：“髌骨骨折了，怎么治疗和快速康复？”
诊治要点
膝盖骨骨折就是髌骨骨折，往往是膝盖着地引起的骨折，引起膝部肿胀，皮下瘀血，有时伴随膝部皮肤擦伤，弯曲时剧烈疼痛，伸直时疼痛缓解，膝关节屈曲、主动伸直活动受限。髌骨骨折属关节内骨折，发生率较高，约占所有骨折的1％，发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。
（1）髌骨骨折分型
AO/OTA分类法将其分为3类：
1）A型为髌骨关节外骨折；
2）B型为髌骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；
3）C型为髌骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂。
Rockwood分型：
1）Ⅰ型 无移位骨折；
2）Ⅱ型 横断骨折；
3）Ⅲ型 下部或下极骨折；
4）Ⅳ型 无移位的粉碎骨折；
5）Ⅴ型 移位的粉碎骨折；
6）Ⅵ型 垂直骨折；
7）Ⅶ型 骨折块骨折（详见下图2）。
（2）治疗方法
髌骨骨折的治疗应最大限度地恢复关节面的平滑，防止创伤性髌股关节炎、髌骨软化的发生；给予较牢固内固定，避免再次骨折、骨折不愈合；早期活动膝关节，预防关节僵硬。
1）非手术治疗
对于没有移位或微小移位的稳定髌骨骨折可选择非手术治疗，严格地进行石膏托外固定，抬高患肢有利于静脉回流、消肿，应用一些活血化瘀和促进骨折愈合的药物治疗，石膏固定4周-6周，预防血栓，每周拍片复查。
若患者严重肿胀，剧烈疼痛时，使用止疼药，可考虑无菌操作下抽出关节内积血，减轻膝关节腔压力。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节屈伸活动，直到膝关节可屈曲到90°以上。
2）手术治疗
髌骨骨折块间隙>3mm或关节面移位>2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，因为这属于关节内的的骨折，尽可能解剖复位，最好采用手术治疗，术后3天可佩戴膝关节康复支具早期康复训练。
否则，后期很容易形成膝关节僵硬、创伤性关节炎，患者会出现走路疼痛，并且加快关节退变。针对此类病人，需要积极的进行术前准备，排除手术禁忌，然后进行切开复位内固定手术治疗，目前最常使用克氏针、张力带、钢丝环扎固定，见下图3。有研究报道：
①螺钉、钢丝或张力带及Cable-pin系统适用于单纯横行髌骨骨折；
②克氏针张力带、钢板－螺栓系统适用于横形骨折为主的粉碎性骨折；
③镍钛－聚髌器、髌骨环则适用于粉碎程度较重的髌骨骨折；
④钢丝环扎、锚钉重建髌韧带适用于髌骨下极骨折；
⑤如果不能复位，就摘除严重粉碎的髌骨或者上下极的粉碎骨折块。
图3髌骨骨折术后膝关节X线正侧位片
康复训练
（1）早期康复
1）术前
自受伤之日起，尽量抬高伤腿，高于心脏水平20cm-40cm以利于消肿，尽可能保持膝盖伸直体位，避免骨折移位。每小时做10min踝泵训练（踝关节屈伸保持10s），以保持肌力，预防肌萎缩、下肢深静脉血栓。
2）术后1天
术后抬高患肢消肿，待肿胀、疼痛减轻后即可在床上开始功能训练。第1天即可行股四头肌等⻓收缩及踝关节的屈伸练习，每天活动100~150次，早、中、晚各1组，每组30~50次，1小时内完成。康复期间，可使用止痛药物，实现无痛康复治疗。
3）术后2天
术后第二天在治疗师指导下进行膝关节屈伸手法练习，佩戴可调节式膝关节支具，从无或微痛⻆度（0~20°）开始。运动范围根据患者对疼痛程度而定，幅度为30~40°，终止⻆度为40~60°，缓慢进行，每3~4min进行1次全范围的关节活动，每次1~2h，每天2次或3次。每次训练后，将患肢平放于床上，足跟部稍垫高，以防止膝关节伸直受限，即刻冰敷20~30min。
有临床研究显示，冷热交替疗法使⻣折术后患者有更好的康复优良率和满意度。
4）术后3到6天
第3~4天连续被动运动，第5~6天起每天增加10°，每天活动2次或3次，每次活动2h。同时按摩大腿肌肉，每天3~5次，每次5~10min。通过早期对髌骨的推移滑动和大腿肌肉的按摩，能有效防止膝关节粘连和股四头肌的纤维化。
肌肉力量训练，尤其是股四头肌的主动运动，可促进血液循环，有利于消肿，避免肌肉萎缩，为膝关节的屈伸和下床活动打好基础，可有效防止关节周围组织挛缩和关节软骨退化，最大限度地保留膝关节的功能。髌骨在膝关节伸直体位时不参与负重，所以术后1周内须在伸直支具辅助下尽早下地负重，1-6周内助行器或前臂杖辅助下膝关节伸直体位进行负重和行走训练。
尽早下地，可有效预防肌萎缩及下肢深静脉血栓，并对于后期膝关节运动表现有积极促进作用。
5）术后1周
可进行膝关节伸屈活动，或采用下肢功能康复器被动屈伸膝关节。另外进行上肢支撑肌肉（胸大肌、背阔肌、肱三头肌肉等）抗阻练习。在健侧的支持下，行无痛或微痛的垂腿训练，利用小腿本身的重力达到膝关节屈曲训练目的，同时患者可根据疼痛和耐受程度用健肢进行训练，即用健肢自行控制垂腿程度，但是早期膝关节屈曲不宜超过90°。
（2）中期康复
1）术后2周
每日继续垂腿训练。患者于术后2周拆线，力争拆线时膝关节屈曲功能达到90°左右。在患肢无明显肿胀的情况下，做轻柔、缓慢的推髌骨治疗，方向为上下、左右，范围要充分，初期以两侧推动为主，以防止髌韧带及膝关节附属结构的粘连与挛缩。
2）术后3周
术后3周时加强膝关节的屈伸功能锻炼，指导患者在床边做各种膝关节的功能训练，如蹬⻋活动、蹬圆滚等。治疗师在场指导患者健肢先下床着地，然后患肢再下床着地，足部平均用力，平衡身体后先轻后重，逐步负重站立与行走。锻炼膝关节活动时，两手抓住床位护栏做下蹲动作，膝关节屈曲达60~90°。年老体弱者扶拐步行。足部锻炼屈膝活动或采用膝关节 CPM机在床上进行下肢被动锻炼，每天2次，每次30min，并逐日增加锻炼时间。使用CPM机时，应调整训练器大腿臂⻓度，使膝关节放在训练器的关节上，以保证膝关节能得到最大的活动度。每天的活动度应根据患者能够耐受的疼痛极限度集体调节，以求达到最佳效果。
（3）后期康复
1）术后4~6周
开始逐步减少辅助器具，骨折完全愈合后可完全负重行走。在不负重行走和负重行走的过程中，继续完成关节⻆度康复训练。患者主动活动练习遵循无负重主动运动→部分抗阻力练习→完全负重主动运动练习的过渡原则，做屈髋、屈膝、踢腿等动作。
2）术后3个月
后经X线检查显示骨痂愈合、密度增高，即进入恢复期，此期要加强髋、膝、踝部的肌肉练习，以恢复行走能力和加强下肢的稳定性。
手术3个月内建议定期于骨科及康复医学科⻔诊复查，对患侧膝关节做关节松动术，包括附属运动中的滚动、滑动、旋转、牵动、牵拉、挤压和生理运动中的屈伸、内收、外展、旋转等手法。
当患者肌力在2~3级时，鼓励患者做主动运动或助力运动，如站立训练和步行训练，患肢逐步负重、双腿站立至单腿站立等；当肌力达5级时，采用渐进抗阻力练习，根据情况有目的、有针对性地增加一些功能性活动，如下蹲、上下楼梯、跑步等。
及时有效地膝关节康复训练，一般在术后3月时可膝关节屈曲⻆度达到120°以上，若术后3月时膝关节弯曲⻆度仍然小于90°，则建议于骨科⻔诊就诊，必要时可予以手术松解。
声明：本文为原创内容，作者吴明正，仅用于学习交流！
吴明正
主治医师
2012年本科毕业于河北医科大学第三医院，2016年硕士毕业于昆明解放军总医院骨科，2016年在华中科技大学同济医学院附属普爱医院（武汉市骨科医院）骨科工作至今。对创伤与关节领域有一定的临床与基础研究。主要研究方向为创伤骨科、骨关节疾病、修复重建。在国内外发表学术论文10多篇，其中2篇SCI，负责省市级课题3项，获得国家专利4项，参编著作1本。