Lancet Neurol：脑出血的二级预防，预防出血还是缺血？

来源：脑血管病及重症文献导读

自发性（非创伤性）脑出血（ICH）约占所有卒中的四分之一，但由于其随后发生死亡、致残和严重血管事件的风险，ICH几乎占卒中残疾调整寿命年损失的一半。成人脑出血患者通常有潜在的脑小血管疾病，这使他们具有复发性卒中和全身性共病的风险，也使他们额外增加卒中和其他心血管事件的风险。

总体而言，根据来自七个队列的数据，ICH幸存者似乎每年复发ICH（1.1-3.9%）和缺血性卒中（1.1-3.2%）的风险相似。然而，这些卒中复发风险的估计主要是根据基于医院的研究。尽管最近的一项研究报道了560例患者队列中ICH后的主要缺血和出血事件，但对所有严重血管事件的风险知之甚少。

ICH后，识别复发性ICH、缺血性卒中和所有严重血管事件的危险因素可能有助于进行风险分层，为ICH后抗血栓药物的决策提供信息。在一些研究中，发现脑叶ICH与较高的复发性ICH风险有关，但其他部位 ICH 与此无关。TIA或缺血性卒中发生后的最初几天和几周内，复发性卒中的风险特别高，但是我们对复发性ICH的时间过程知之甚少。一些研究发现，ICH后第一年复发性ICH的风险特别高，尽管大多数研究仅纳入了30天的幸存者，因此他们可能低估了真正的早期风险。ICH后缺血性卒中的危险因素也不清楚。虽然ICH的部位似乎与缺血性卒中的风险无关，但心房颤动（AF）可能是缺血性卒中的危险因素，但不是复发性ICH的危险因素。

2019年发表的RESTART研究显示，对于使用抗栓药物发生ICH的患者，在ICH发生后，与避免使用抗血小板药物相比，重启抗血小板治疗幸存者的复发性 ICH 风险更低（没有达到显著性差异）（aHR 0.51, 95% CI 0.25-1.03；p=0.060）。但是，RESTART试验留下了一些不确定性。首先，在RESTART试验中，虽然没有证据表明重启抗血小板治疗对不同部位 ICH 的疗效的异质性，但非脑叶ICH的获益高于脑叶ICH患者。其次，RESTART仅纳入了1/12符合筛选条件的患者，平均ICH体积约为4 mL，因此这项试验事件率不具普适性，需要与未经过筛选 ICH 患者的基于人群的数据进行比较。第三，虽然试验中抗血小板治疗对是否合并房颤的ICH幸存者的影响没有异质性，但如果这些患者具有特别高的全身栓塞风险，则可能需要口服抗凝治疗。

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2021年6月来自英国的Rustam Al-Shahi Salman等在Lancet Neurol上公布了他们的研究结果，他们分析了英国两项当代、前瞻性，基于人群的队列研究，以解决三个问题：首先，按照出血部位以及是否合并房颤，探讨未经过筛选的 ICH 患者的 ICH 和缺血性卒中复发的相对和绝对风险；第二，ICH后所有严重血管事件的风险；第三，RESTART 试验的普适性。

研究者对Oxford Vascular Study 和 Lothian Audit of the Treatment of Cerebral Haemorrhage两项前瞻性基于人群的队列研究中首次 ICH 患者的个体数据进行了汇总分析。

674例患者（平均年龄74.7岁[SD 12.6]，320例[47%]男性）随访1553人年，共发生46例复发性ICH（事件发生率3.2/100患者年，95%CI 2.0-5.1）和25例缺血性卒中（1.7/100患者年，0.8-3.3）。

脑叶ICH患者（n=317）复发ICH的风险（5.1/100患者年，95%CI 3.6-7.2）高于非脑叶ICH患者（n=355；1.8/100患者年，1.0-3.3；HR 3.2，95%CI 1.6–6.3；p=0 0010），但没有证据表明缺血性卒中的风险存在差异（1.8/100患者年，1.0-3.2 vs 1.6/100患者年，0.6-4.4；HR 1.1，95%CI 0.5-2.8）。相反，没有证据表明房颤患者（n＝147；3.3/100患者年，95%CI 1.0-10.7）和不合并房颤患者（n=526；每100患者年3.2，2.2-4.7；HR 0.9,95%CI 0.4-2.1）的ICH复发率存在差异，但房颤患者发生缺血性卒中的风险更高（6.3/100患者年，3.7-10.9 vs 0.7/100患者年，0.1-5.6；HR 8.2,3.3-20.3；p<0 0001），导致房颤患者发生所有严重血管事件的风险高于无房颤患者（15.5/每100患者年，10.0-24.1 vs 6.8/100患者年，3.6-12.5；HR 1.78，95%CI 1.16–2.74；p=0.0090)。仅不合并房颤的脑叶ICH患者，其复发性ICH的风险大于缺血性卒中的风险（5.2/100患者年，95%CI 3.6-7.5 vs 0.9/100患者年，0.2-4.8；p=0.00034）。

将基于人群研究的汇总数据与 RESTART 研究中未接受抗血小板治疗的患者相比，没有证据表明ICH复发率（3.5/100患者年，95%CI 1.9-6.0，vs 4.4/100患者年，2.6-6.1）或缺血性卒中发生率（3.4/100患者年，1.9-5.9 vs 5.3/100患者年，3.3–7.2）存在差异。

最终作者认为，ICH后复发性ICH、缺血性卒中和所有严重血管事件的风险因ICH部位以及是否合并房颤而异。可以根据这些数据，在临床实践中和正在进行的随机试验中对患者进行风险分层管理。

译者注：是否可以这么理解，非脑叶出血者可以抗栓预防缺血性卒中，合并房颤的非脑叶出血可以考虑抗凝治疗，合并房颤的脑叶出血似乎不好办。

文献出处：

Lancet Neurol. 2021 Jun;20(6):437-447. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00075-2.

Risks of recurrent stroke and all serious vascular events after spontaneous intracerebral haemorrhage: pooled analyses of two population-based studies

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