中医主治医师考试之肺痈

　肺痈

　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

　　要点一　概述

　　肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。

　　唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；清·张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”；清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要义。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。现代大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。

　　根据肺痈的临床表现，与现代医学所称肺脓肿基本相同。它如化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。

　　要点二　病因病机

　　（一）肺痈的病因

　　1.感受风热

　　2.痰热素盛

　　（二）肺痈的基本病机及转化

　　本病病位在肺。总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

　　成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。

　　溃脓期是病情顺与逆的转折点：①顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。②逆证：溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻扇，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）肺痈的诊断要点

　　1.临表表现

　　发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

　　2.验痰法

　　肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·痈疽总论》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”。《医灯续焰·肺痈脉证》谓“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”

　　3.验口味

　　肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”

　　4.体征

　　可见舌下生细粒，《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

　　（二）类证鉴别

　　1.肺痈与风温的鉴别

　　由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。

　　2.肺痈与肺痿的鉴别

　　肺痿、肺痈虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消痩不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消痩，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　1.肺脓肿

　　（1）症状：肺脓肿多急性起病，畏寒，高热，体温可达39℃～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，可出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。

　　（2）体征：病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。

　　（3）实验室及其他检查

　　1）血常规：血白细胞总数增多，可达（20～30）×109/L细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。

　　2）细菌学检查：肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物）。痰液的培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择。

　　3）X线检查：早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，最后残留少许纤维条索阴影。CT扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置。

　　2.支气管扩张症合并感染

　　（1）症状：咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分为三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。50%～70%的患者有反复咯血，咯血量差异大。常见发热、食欲减退、贫血、乏力、消痩等，严重者可出现气促与紫绀。

　　（2）体征：继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指（趾）。

　　（3）实验室及其他检查：感染时白细胞或中性粒细胞升高。胸部平片早期见病变区肺纹理增多、增粗。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征；囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影，表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内有液平面。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌，有助于有效药物的选择。

　　3.大叶性肺炎

　　（1）症状：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

　　（2）体征：早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，患侧呼吸运动可减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。

　　（3）实验室及其他检查

　　1）血常规：血白细胞计数（10～20）×109/L中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。

　　2）菌检查：痰培养24～48小时可以确定病原体。对病情危重发热者，应争取在使用抗生素前做血培养。

　　3）X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。

　　（二）鉴别

　　1.肺脓肿与细菌性肺炎

　　早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可做出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。

　　2.肺脓肿与支气管肺癌

　　支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查，以明确诊断。

　　3.肺脓肿与空洞性肺结核

　　空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。

　　4.支气管扩张症与肺脓肿

　　肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指（趾）等体征，以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可做出初步诊断。可进一步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT可以明确诊断。

　　要点五　辨证论治

　　（一）肺痈的辨证要点

　　根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

　　（二）肺痈的治疗原则

　　肺痈治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓的治法，脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需排脓解毒。具体处理可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。

　　（三）肺痈的分证论治

　　1.初期

　　恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

　　治法：清肺解表。

　　代表方：银翘散加减。

　　常用药：银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。

　　2.成痈期

　　身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清肺化瘀消痈。

　　代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。

　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。

　　3.溃脓期

　　咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

　　治法：排脓解毒。

　　代表方：加味桔梗汤加减。

　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。

　　4.恢复期

　　身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。

　　治法：养阴补肺。

　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　（一）肺脓肿

　　1.抗菌治疗

　　在应用抗生素治疗前应作血、痰、胸液的细菌培养，并做药物敏感试验。可选用青霉素、头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类、甲硝唑类等药物。抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。

　　2.引流排脓

　　脓液引流是提高疗效的重要治疗措施，体位引流有利于脓液的排除，对身体状况较好的患者可采用体位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日2～3次，每次10～15分。

　　3.化痰药

　　常用的祛痰药可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，还可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。

　　4.外科治疗

　　少数肺脓肿患者内科治疗效果不佳，炎症不能控制，可考虑外科治疗，如3个月抗感染治疗脓腔不缩小或反复发作、大咳血危及生命等。

　　（二）支气管扩张症合并感染

　　1.控制感染

　　积极使用抗菌药物抗炎，应根据临床表现及细菌药物敏感试验结果选用有效抗生素。常用头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类药物等。

　　2.排痰引流

　　保持支气管通畅常采用：①体位引流：采用拍背振荡、头低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰药物：常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。③支气管反应性增高及炎症刺激而出现支气管痉挛者，可口服氨茶碱或缓慢静脉点滴氨茶碱，必要时可用支气管舒张剂（β受体激动剂或异丙托溴铵）雾化吸入。

　　3.咳血的处理

　　少量咳血或仅有痰中带血，云南白药0.5g，每日3次。中等量或大量咳血应采取以下措施：侧卧位，胸部放置冰袋，垂体后叶素或氨甲环酸等静脉给药止血。

　　（三）大叶性肺炎

　　1.抗菌药物治疗

　　尽早应用抗生素，同时进行细菌培养筛选敏感药物，常用青霉素、头孢类抗生素，还可用红霉素或阿奇霉素静脉滴注；亦可用林可霉素肌肉注射或静脉滴注。喹诺酮类药物可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物可联合应用，疗程通常为7～14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。

　　2.对症支持疗法

　　高热者可采用物理降温，以免过度出汗，及时补充水电解质；如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予化痰药；剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药。充分营养支持，要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。