【丁光迪】以脏腑归经为纲的用药配伍◎之肝
中医五运六气 前天
肝与胆为表里，是足厥阴与足少阳经脉。肝在右胁下，胆附于中，脏腑经络密切连属。肝为厥阴，厥阴为两阴交尽，胆为少阳，少阳为春生一阳之气。因此，肝脏是体阴而用阳，平时则藉少阳生发之气而为五脏之长，病时亦每肝胆之症错杂出现，不易截然分开。
肝脏之病，首先表现为情志所伤，肝气郁结，失其升发条达之常。由于肝为刚脏，内寄相火，气郁又易化火，以致肝火偏亢。又由于肝脏本身为风木之脏，气火郁结，又易化风，所谓“内风从火而出”。因此，肝病每为阳用有余，多见实证。但肝为藏血之脏，须得肾水滋涵，才成阴柔之体。假如一旦有病，又每阴血不足，所谓血不养肝，水不涵木。更有肝阳不足，寒凝经脉者，这是肝病的另一种类型。
肝病治法，主要是从本、从标两个方面。
从标者，抓住气、火、风三字，即肝气、肝火、肝风。
气郁者，宜疏肝理气；
火旺者宜清肝泻火；
风动者宜平肝熄风。
从本者，抓住阴、阳二字。
阴血亏者，用养血(阴)、柔肝；
阳用虚者，用暖肝温经。
不过，气、火、风三者，是同出一源，往往为病情的发展而变化。而肝血肝阴不足者，又每同气火风三者错杂出现，有可分而不可分之处；唯独寒滞肝脉，病情治法，较为特殊。
(1) 疏肝理气(疏肝和胃、疏肝健脾)：
疏肝理气的用药配伍，主要以治疗肝气郁结者。本病多从情志抑郁而来，肝气失其生发条达之常。多见两胁作胀，甚时疼痛，嗳气多得后与气宽展。情绪不佳，抑郁或易怒，食欲不振，或知饥少纳，呕吐酸苦等症。常用药物，如柴胡与枳壳、郁金与积壳，香附与川芎，白蒺藜与橘叶等，条达肝郁，升降气机；同时适当配伍白芍、甘草，于疏理气机之中，兼以缓肝之急，方如四逆散、柴胡疏肝散。
气机郁结，肝气又多横逆，常见肝气犯胃，木旺侮脾。肝气犯胃者，则肝气挟胃气以上逆，常见脘痞作恶，甚至呕吐，胃不欲纳，大便不顺等症。治宜疏肝和(降)胃。药如柴胡疏肝散、黄连温胆汤等配伍。如肝邪乘脾，则木郁土中，常见腹痛作胀，纳谷化迟，易于泄泻，时寒时热等症。治以疏肝健脾。药如逍遥散、痛泻要方等配伍。不过，肝胃两病者，胃为阳士，肝气又易于化火，理气香燥药要适可而止；肝脾两病者，脾为阴土，脾气又易于下陷，扶脾药可以略参升阳。
(2) 清肝泻火：
清肝泻火的用药配伍，主要用以治疗肝火偏亢者。本病多从肝气郁结发展而来，即气郁化火；但亦有因其他病变而致的。常见头痛目赤，甚则头痛如劈，目痛焮肿，耳鸣，耳肿或暴聋。心烦口渴，性情急躁易怒，口苦便坚，溲赤，舌赤，脉弦数等症。常用药如龙胆草与山栀，黄芩，黄连与木通，丹皮与泽泻，夏枯草与决明子，柴胡与薄荷，以及青黛等，清肝之火，兼泻其子；同时适当配伍生地、当归、白芍、甘草等，于清肝泻火之中、兼顾肝阳。方如龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等。
另外，怒气伤肝，气逆动火，有致烦热不卧，胁痛胀满，甚至动血者，张景岳以行气药与清肝药合用，清化肝气肝火之横逆，称为“化肝”法。方如化肝煎。总之，肝病用药，理气要防止耗气伤阴，清火要防止败胃伤脾。因此，辛香理气之品不能滥用，苦寒清火之味亦要恰如分际。
此外，气火相并，又易窜络，见气火入络之症。如胁痛，耳聋，周身筋脉窜痛，肌肉跳动，脉弦细，舌有紫气。常用旋覆花，新绛、丹皮、山栀、归须、桃仁、柏子仁、白芍、柴胡，姜黄、郁金、绛香、川楝子、延胡、白蒺藜、枇杷叶、牡蛎等，选择配伍，疏肝之气，通肝之络。方如旋覆花汤、丹栀四逆散、金玲子散等。
（3） 平肝熄风：
平肝熄风的用药配伍，主要用以治疗肝风上扰者，本病多从气火化风，肝失滋柔，肝阳上逆而来。常见头晕目花，行动飘浮，耳鸣耳聋，舌麻肢麻，有时头额掣痛，或头额觉凉，或有蚁行感等。甚时可见一时性的舌根强硬，语言謇涩，口角流涎，口眼歪斜。进一步发展，便成中风。常用药如生白芍、牛膝、生地、玄参、女贞子、旱莲草等，与丹皮、山栀、泽泻、川楝子、决明子等配伍，柔肝与泄肝相合，以平肝阳之上逆。同时用桑叶、菊花。钩藤、天麻、蒺藜等，以熄风阳；重者可用石决明与羚羊角，共成平肝熄风之剂。方如羚角钩藤汤。
临床所见，肝风上逆，每每变症多端。因此，平肝熄风的具体运用，又常与下列诸药相伍以增进疗效。如潜阳药，使风阳易于潜降。常用牡蛎、珍珠母、龟板、鳖甲、玳瑁、阿胶等，亦是“从阴引阳”的方法。如镇肝药，重以镇逆，既能使肝阳不上浮，亦能使上逆之肝阳下沉。如龙骨、龙齿、代赭石，磁石等。如化痰宁心药，因为肝火上逆，每易凌心，而风火灼津，又易于化痰，痰火交炽，蒙蔽神心，能使病情趋于恶化。药如茯神、川贝、竹茹、胆星、黛蛤散、制僵蚕等。
又如搜风药，因为肝风有内风与外风相杂，或者外风引动内风的，适当配以少量的搜风药，能使外风与内风一起熄灭，不致浮散为患。药如天麻、蔓荆、秦艽、羌活、防风、独活、白附子、豨莶草等。以上诸药，都是临床上所常用的（可与前“介类潜阳”和“滋阴泻火”互参)。
（4） 养血（阴）柔肝：
养血柔肝的用药配伍，主要用以治疗肝血（阴）不足之证者。本病多由肝血虚，或者肾水不能涵养肝木，或者肝气肝火肝风损伤肝阴而致。常见头昏目花，头痛胁痛等症。其痛的特点是痛不甚，但绵绵不休，欲得裹按稍舒。目不泛赤。不耐烦劳，劳则病剧，休息则差；甚时并有微寒微热，手足心热，少寐多梦。情绪易于躁怒，但过后疲乏更甚，或时肢麻，或时筋脉拘急。两目干涩，或迎风流泪，入夜视觉模糊。男子则多梦遗精，女子在月经期症状更甚。临床用药、常分别肝血虚或肝肾阴虚而适当配伍。如以养血为主者，用当归、白芍、川芎、生地、黑芝麻、桑椹、枣仁、柏子仁等。方如加减四物汤。以养肝肾之阴为主者，用地黄、萸肉、白芍、首乌、女贞子、旱莲草、枸杞子、甘菊、石斛、牛膝等。方如杞菊地黄丸。
(5) 暖肝温经：
暖肝温经的用药配伍，主要用以治疗寒滞厥阴肝脉之证。如少腹作痛，上引胁肋，下控阴睾，喜得温按。或为疝瘕。女子则见两侧少腹痛，或一侧少腹作痛，月经期前后胀痛更甚，并致月经不调，腰膝酸痛等症。治以暖肝温经。温经药如桂枝、肉桂、吴萸、川椒、细辛、小茴香、荔枝核、乌药等；暖肝药如苁蓉、葫芦巴、川芎、当归、枸杞、萸肉、杜仲、川断、狗脊等。根据病情的变化，适当配伍运用。方如暖肝煎、当归四逆加吴萸生姜汤。这种病情，有时兼挟肝风，其特点是痛有休作，走窜经络，反复发作，用药常配熄风搜风之味，如全蝎、制川乌、南星、白芷等。
(6) 清胆泄热：
清胆泄热的用药，是治少阳之气化火，胆经有热。见口苦耳聋，胁下痞闷，寒热往来，头痛泛恶等症。常用药物，如柴胡与丹、栀，青蒿与黄芩，黄连与竹茹等，清泄少阳。方如清胆汤、黄连温胆汤等。
（7） 补肝壮胆：
补肝壮胆的用药，是治肝胆气怯，时易惊恐之证。如胆怯畏恐，不能独卧；或者胆虚少寐，神魂不宁等。常用药物，如熟地、川芎、柏子仁、茯神、北沙参、麦冬、枸杞子、甘菊、远志、菖蒲、琥珀等，随宜配伍，补肝而壮胆。方如仁熟汤、琥珀定志丸。