纯中医治愈肾病系列一: 先温后清，肿退沫消
纯中医治疗肾病综合征（水肿病 脾肾两虚，阳虚水泛证）
【医院】首都医科大学附属北京中医医院
【科室】肾病科
患者女性，35岁。
【主诉】
双下肢水肿近1月，加重2天。
【现病史】
1月前患者发现尿中少许泡沫，未予重视及诊治。2018年4月10日因饮食不节后出现双脚踝水肿，19日于当地医院查尿常规：PRO（ ），BLD（-）；尿微量白蛋白>150mg/L；血生化：TP 53.9g/L、ALB 27.3g/L，CHO9.38mmol/L，建议于上级医院就诊。2018年5月7日于协和医院查24hUTP 5.35g/24h，TP 54g/L，ALB 29g/L，Cr 91umol/L。刻下症：双下肢浮肿，双下肢乏力、麻木、沉胀，腰酸痛，乏力，畏寒，喜热饮，动则汗出，尿中有泡沫，无夜尿，纳可，眠佳，大便调。
【既往史】
过敏性鼻炎病史5年。否认其他病史，否认食物、药物过敏史。
【个人史】
性情平和，饮食无偏嗜。否认放射性物质、毒品等接触史。否认家族遗传病史。
【体格检查】
BP：95/64mmHg，双下肢可凹性水肿，眼睑无水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
【辅助检查】
（2018.4.19当地医院）尿常规：尿蛋白（ ），尿微量白蛋白>150mg/L。血生化：总蛋白53.9g/L，白蛋白27.3g/L，总胆固醇9.38mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.32mmol/L。腹部彩超：肝内胆管结石，肝囊肿。
（2018.5.7协和医院） 24h尿总蛋白定量5.35g/24h，尿量1745ml。血生化：总蛋白54g/L，白蛋白29g/L，肌酐91umol/L，总胆固醇11.99mol/L，甘油三酯2.10mol/L。血常规：红细胞5.32×1012，血红蛋白163g/L，血小板373×109。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
【诊断依据】
中医辨病辨证依据：
患者中青年女性，以双下肢水肿为主要表现，伴腰酸痛，乏力，畏寒，喜热饮，自汗。属于中医水肿病范畴。
其平素饮食不节，脾胃失于健运，虚久不复，内舍于肾，导致脾肾两虚。脾肾阳气互生，脾主运化，肾主气化，《内经》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，脾失健运，肾失气化，三焦气化失司，水湿内停，外溢肌肤，而为水肿。水为阴邪，故下肢先肿。气虚则乏力，失于固摄则自汗，肾精下泄。阳气失于温煦则畏寒。结合舌脉，四诊合参，辨证脾肾两虚，阳虚水泛证。
西医诊断依据：
1、患者中青年女性，以双下肢水肿为主，伴有大量泡沫尿，乏力腰酸，畏寒，大便正常。
2、查体：BP：95/64mmHg，双脚踝以下可凹性水肿，眼睑无水肿，心肺腹查体未见明显异常。
3、辅助检查：
（2018.5.7协和医院） 24h尿总蛋白定量5.35g/24h，尿量1745ml。血生化：总蛋白54g/L，白蛋白29g/L，肌酐91umol/L，总胆固醇11.99mol/L，甘油三酯2.10mol/L。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
（2018.5.15我院）PLA2R抗体（-）。
中医诊断：水肿病（脾肾两虚，阳虚水泛证）
西医诊断：肾病综合征
【治疗经过】
1、肾病病因方面：
患者肾病综合征诊断明确，于协和医院完善乙肝、抗核抗体系列、免疫球蛋白、补体、ANCA、血尿轻链未见异常，除外继发性相关肾损害。双肾B超未见异常，PLA2R抗体（-），除外PLA2R抗体阳性膜性肾病，考虑原发性肾病可能性大，患者存在肾穿刺指征，建议患者行肾穿刺，根据病理结果指导治疗，患者拒绝肾穿，要求以中医治疗为主。
2、中医方面
患者以水肿为主症，伴乏力自汗，畏寒喜暖，辨证脾肾两虚，阳虚水泛证，治以温阳利水消肿，辅以活血通络，以真武汤合当归芍药散加减，处方略。
二诊：2018年5月17日
现症见：双下肢水肿较前明显减轻，足踝部轻度水肿，尿中泡沫减少，夜尿1次，腰酸痛，乏力，头晕，自汗、动则汗出，阴天关节痛，纳可，眠佳，大便1-2次/日，偶尔不成形。
查体：Bp：92/60mmHg，双下肢轻度可凹性水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌暗红，苔白腻，脉弦细。
辅助检查：（2018.5.1）24h尿蛋白定量3.330g/24h（尿量1730mL）。（2018.5.17）血生化：总蛋白54g/L，白蛋白29g/L，肌酐91umol/L，总胆固醇11.99mmol/L，血红蛋白163g/L。
患者水肿减轻，蛋白尿下降，前方加减治疗。
三诊：2018年5月31日
现症见：尿中泡沫时有时无，无夜尿，双脚踝部轻度水肿，乏力改善，偶有腰酸腰痛，偶有头晕，自汗改善，畏寒改善，纳可，眠安，大便日1次，成形。
查体：Bp：96/64mmHg，双脚踝部轻度水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：（2018.5.31）血生化：肌酐71.7umol/L，尿酸279umol/L，尿素4.52mmol/L，总胆固醇1.82mmol/L，血红蛋白161g/L。
四诊：2018年6月21日
现症见：尿中泡沫较前增多，无夜尿，双下肢轻度水肿，腰酸痛，乏力，无畏寒，自汗改善，略有口干，纳可，眠安，大便调。
查体：BP：100/70mmHg，双下肢轻度水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：（2018.6.19）尿常规：尿蛋白（ ），潜血（ ），尿胆原（±），管型3.71/uL，细菌2636.5/uL。24h尿蛋白定量4g/24h（尿量2280ml）。血常规：血红蛋白139g/L。生化：总蛋白55.9g/L，白蛋白33.7g/L，甘油三酯2.56mmol/L，总胆固醇5.46mol/L，肌酐69.2umol/L，尿酸283umol/L，尿素3.3mmol/L。
处方略，前方加减。
五诊：2018年7月5日
现症见：尿中少许泡沫，无夜尿，双下肢轻度水肿，腰酸明显，乏力懒言，无畏寒，纳可眠安，大便调。
查体：双下肢轻度水肿。舌暗红，苔薄白，脉弦细。
前方加减。
六诊：2018年8月2日
现症见：尿中少许泡沫，无夜尿，双下肢不肿，双下肢发沉，腰酸反复，偶有乏力，口苦，手足心热，无头痛，近一周入睡困难，纳可，大便2-3日1行，便干。
查体：双下肢无水肿。舌淡暗，苔黄厚腻，脉弦细。
患者水肿消失，以泡沫尿为主症，辨病为“尿浊病”。患者畏寒改善，出现五心烦热之症，可知患者肾阳得温，由阳虚为主转变为阴虚为主，同时根据舌苔黄厚腻，可知湿热内蕴，辨证三焦湿热，治以宣畅三焦，清利湿热，辅以固肾涩精，以三仁汤加减治疗。处方略。
七诊：2018年8月23日
现症见：尿中泡沫偶见，无夜尿，双下肢不肿，久坐后腰酸，局部怕冷好转，乏力好转，口苦好转，手足心热，鼻干，无出血，纳可眠安，大便日1-2次，成形。
查体：双下肢无水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌淡暗，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查：
（2018.8.22）24h尿蛋白定量0.07g/24h（尿量1430ml）。血生化：总蛋白75.9g/L，白蛋白49.1g/L，甘油三酯1.22mmol/L，总胆固醇3.69mol/L，肌酐73.9umol/L，尿酸298umol/L，尿素氮5.6mmol/L。
继以三仁汤加减。
八诊：2018年9月13日
现症见：尿中少许泡沫，无夜尿，无水肿，背沉，纳可，眠安，大便头干，肛裂，便后疼痛。
查体：双下肢无水肿。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：（2018.9.12）24h尿蛋白定量0.07g/24h（尿量2260ml）。尿常规：尿蛋白（-），潜血（-）。
患者目前无水肿，无畏寒，无舌苔厚腻，可知其浊邪得清，当以滋阴补肾，固摄肾精为要，治以健脾益肾涩精，辅以活血通络，以四君地龟汤加减，处方如下：
熟地黄， 生黄芪，生白术， 覆盆子等。
【专家点评】赵文景主任
现代医学观点：
肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。目前现代医学多采用激素、免疫抑制剂治疗。
此患者经过4个月的治疗，水肿消退，蛋白尿转阴，肾病综合征明显缓解。同时蛋白尿恢复正常后避免了对肾小管的损害，保护了肾功能。
中医分析：
肾病综合征以水肿、大量泡沫尿为主要表现，在中医中属于“水肿病”、“尿浊病”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，《水热穴论》亦云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，由此可知浮肿、乏力等，从其本虚方面看，多与脾肾两虚相关。盖脾主运化，主管精微的摄取与水液的输布；肾司开阖，主管精气的藏蓄与湿浊的排泄。太阴虚则运化无权，精微难以摄取，水液又难以输布；少阴虚则开阖失常，不能固摄精气，又不能排泄湿浊。清不升而浊不降，而精微下泄而水肿内生。肾病综合征多伴有高凝状态，属于中医“血瘀证”范畴，《金匮要略·水气篇》中指出:“经为血,血不利则为水，名日血分”。 水与瘀血二者，为形异而源同，皆是阴邪，相互影响，皆是人身气机周流不畅所致，因此活血亦可利水。
此患者初诊时以双下肢水肿为主症，辨证为阳虚水泛证，以真武汤合当归芍药散加减治疗，温阳利水与活血利水双管齐下，患者水肿明显改善。但蛋白尿并无明显下降。后随着附子、鹿角等温阳之品的使用，患者阳气得复，阳虚症状明显改善，而出现舌苔黄厚腻等湿热内蕴之证，故采用三仁汤加减治疗，清利湿热，湿热得清，中焦运化恢复，则精微上升，使泡沫尿明显减少。由此可知，疾病的治疗是有阶段性的，在疾病的不同阶段，我们需仔细辨证，针对不同主症，采用不同治法，方能疗效突出。
（案例整理人：刘志强，整理时间：2018年10月10日）