中医古籍中瞳神散大用药辨析
邵泽燕，秦绍林，赵俊英，孙继飞，王姝彦
中国中医科学院眼科医院
瞳神散大，指瞳神开大，不能敛聚，难以恢复正常。《审视瑶函》中描述其症为：“瞳神散大，而风轮反为窄窄一周，甚则一周如线也”。瞳神散大多因七情内伤、饮食不节等原因导致精气不敛、积热生火，耗伤气阴或痰火上攻所致；久病见瞳神散大为肾竭将亡之兆；暴病见瞳仁散大多为中风之险；瞳孔散大不收又为濒死之讯。五风内障的主要症状之一也为瞳神散大，“收瞳”是其早期治疗的重要措施。瞳孔扩大可见于青光眼、动眼神经麻痹、手术后遗症、白内障晶状体脱位、眼外伤等，明确瞳神散大所宜药和禁忌药对临床有重要意义。
瞳神概述
瞳神，又称为瞳子、瞳仁、瞳人、金井，在《证治准绳·杂病·七窍门》中有记载：“五轮之中，四轮不鉴，唯瞳神乃照物者。”瞳神有狭义、广义之分，狭义瞳神指黄仁中央圆孔，即西医学上的瞳孔；广义瞳神包括瞳孔及瞳孔后眼内各组织，《目经大成·五轮》对瞳仁及其后组织有细致的描述：“风轮下一轮收放者为金井，井内黑水曰神膏，有如卵白涂以墨汁，膏中有珠，澄澈而软，状类水晶棋子，曰'黄精’，总名瞳神”。
目为肝窍，肝之气血养目、肝经循行于目。瞳神异常多责之肝肾，但与肾的关系最为密切。《医学真传》中提到瞳神属肾，瞳神乃五轮中的水轮，由肾所主。《笔花医镜》曰：“肾者……瞳神下颏两腰，皆其部位”；《灵枢·大惑论》中提出：“骨之精为瞳子”，肾主骨，故瞳神由肾所主。五轮学说是指导中医眼科学辨证论治的重要理论之一，傅仁宇在《审视瑶函》中阐明了五轮学说在目疾辨治中的重要地位，各脏之病变会在五轮中出现相应表现，反之五轮的异常症状表现可由相应五脏病变导致。“肾有病则发于水轮”，故瞳神病变多从肾论述。
病因病机及治则
瞳神散大病机可归纳为虚实两端，实者多为风火动摇或风热上扰，虚者多为肾虚、血虚、阴虚。
实证多风火（热）
（1）风火上攻：《医方考》中提到：“肝主风，心主火，瞳子散大，风火动摇之象也”，肝火旺盛，则令肝木实，进而肝阳化风，引肝风内动；肝为心之母，肝火引动心火，“以火性散溢，故瞳子散大”。风火之性发散，导致“阳升化风，劫伤血液”，故而瞳神散大。
（2）风热发散：《脉因证治》云：“瞳子散大，皆辛热之为也，辛主散，热乘之，当除风热”；《张氏医通》曰：“瞳神散大者，风热所为也，火性散，挟风益炽，神光怯弱不能支，亦随而散漫，犹风起而水波也，亦有过服辛散而致者”，是故辛热发散，上攻于目可导致瞳神散大。
对于实证，治疗当“泻木火之邪”，用药“宜苦宜酸宜凉”，因苦能降泄，酸能收敛，凉以消火热之性；尤其注意忌辛热耗散之品，“以味辛反助火也”，辛味发散力强，又能助火，火热相合，更耗散难收。《摄生众妙方》中亦提到：“治风热之甚，瞳子散大，视物生花，此血虚阴弱，当养血凉血，收火之散，收风之热，则愈矣”。
虚证多肾精亏虚，阴虚血弱
（1）肾精亏虚：瞳神属肾，肾藏精主水液，肾精肾水可涵养瞳神。此外，肾为肝之母，肝主目，受血而能视，血弱则肝气无以荣养，肝气不荣则胆水不能上运，长此以往子病及母，肾精亏虚不能涵养瞳神，致瞳神昏散、目失光彩、视物不能，进而可发展为瞳神散大。
（2）阴虚血弱：《赤水玄珠·卷三》曰：“阴主敛，阴虚则瞳子散大而为目昏花”，《证治准绳集要》亦提到：“……瞳子散大，视物昏花，血弱阴虚故也”，阴液不足，阴血亏虚，瞳神失于阴血濡养及收敛而散大难收。
对于虚证，治疗当以补肾滋阴养血为治则。《脉因证治》中提到：“如昏弱不欲视物，内障见黑花，瞳散，皆里也，血少神劳肾虚也，宜养血补水安神以调之”，故当补肾养阴血，收敛瞳神。
瞳神散大用药
瞳神散大所宜药
“阴精、肾气两衰，相火邪行无制”可导致瞳神散大。肾虚可致阴血亏虚瞳神失养而散大，相火妄动、虚火上炎，火性散而致瞳神散大，故用药不宜辛散，宜补养肾精。
（1）五味子：《医学衷中参西录》描述：“五味子能敛瞳子散大”；《本草衍句》谓之：“补虚劳之羸瘦，收散大之瞳神”；《本草备要》云五味子可“收耗散之气，瞳子散大”。由此可见，五味子确有收敛散大瞳神的作用，可收耗散之气而使瞳神复旧。
五味子宜用于瞳神散大者，赖其补肝肾之功。《医学衷中参西录》描述五味子“其至酸之味，又善入肝，肝开窍于目，故五味子能敛瞳子散大。”以补肝而敛瞳神之用。五味子入肾经，《神农本草经》谓：“强阴，益男子精”，其性温，味甘咸酸，甘温可“补不足”，咸能滋肾，可“滋肾精不足之水，强阴涩精”，其性味中“咸酸为多”，故可滋补肾精、滋养肾水而收敛瞳神。
（2）磁石：《本经逢源》描述：“磁石为铁之母，肾与命门药也……《千金》磁朱丸治阴虚龙火上炎，耳鸣嘈嘈，肾虚瞳神散大。”《本草求真》云：“磁石味辛而咸，微寒无毒，得冲和之气能入镇肾阴，使阴气龙火不得上升，故千金磁朱丸用此，以治耳鸣嘈嘈，肾虚，瞳神散大，谓有磁以镇养真精，使神水不得外移。”《绛雪园古方选注》言：“瞳神散大……以火性散溢，故瞳子散大……磁石辛咸寒，镇摄肾精，令神水不外驰”，由此可见，磁石可收瞳神散大。
磁石宜用于瞳神散大者，赖其咸寒重镇，可收摄肾精。磁石可入肾经，为“肾与命门药也”，《本草从新》谓之：“色黑入水，能引肺金之气入肾，补肾益精，除烦祛热”。若肾虚相火扰动、乘虚上扰，火性散溢，致神水失去固摄，可致瞳神散大。磁石咸寒入肾，固护真阴，镇摄浮阳，镇养肾中真精，故可治肾虚瞳神散大。所以，对于肾虚阴精不足、相火扰动所致的瞳神散大，磁石可令肾水充足而神水不溢、瞳神不散。
瞳神散大所忌药
瞳神散大，忌用辛温耗散、性质滑利之品。味辛助火，滑利又易伤阴耗血，皆不利于收敛散大之瞳神。
（1）益母草（茺蔚）：《本草从新》谓：“勿以其有益母之名而滥用之，瞳神散大者尤忌”；《本草通玄》云：“然毕竟职专行血，故瞳神散大者又在禁例”；《本草正义》言：“火胜而瞳神散大者弗用”；《本草备要》载：“然辛散之药，瞳子散大者忌服”；《本草求真》曰：“然气味辛散，瞳神散大者，其切忌之”。由此可见，益母草不宜用于瞳神散大。
益母草忌用于瞳神散大，主要因其味辛，可助火，性质滑利伤血。另外，益母草苦泄辛散之力较强，主入血分，虽有“益母”之名，却非补益之药。“盖用其滑利之性则可，求其补益之功则未也”，故有气血两虚、阳虚体寒及滑脱不固之病证者当谨慎使用，正如《本草正》言：“益母草，性滑而利……然惟血热血滞及胎产艰涩者宜之，若血气素虚兼寒及滑陷不固者皆非所宜”。益母草滑利之性会行血伤血，使源竭于下，虚者更虚，瞳神更加散大难收。目得血方能视，“茺蔚行血甚捷，瞳子散大，血不足也，故禁之”。其次，益母草“辛散能助火邪也”，对实证风火上攻所致瞳神散大有害无利。
（2）茺蔚子（益母草子）：《本草从新》言：“虽曰行中有补，终是滑利之品，非血滞血热者勿与，瞳神散大均在忌例”；《医宗必读》曰：“子与叶皆善行走，凡崩漏及瞳神散大者，禁用”。由此可知，茺蔚子忌用于瞳神散大。
茺蔚子不宜用于瞳神散大者，因其性善走，容易走窜伤血；其次，因其辛温主散，能助火，故对于有瞳神散大无论虚实皆易造成扰动，使瞳神散大难收。益母草子相较益母草兼有补益的作用，但终究是性质滑利之品，非血中有瘀滞以及血中有热者勿随意用药，瞳神散大者理当忌用。
（3） 蔓荆子：《本经逢原》谓蔓荆子：“凡头痛目痛，不因风邪而血虚有火者禁用，瞳神散大尤忌”，故蔓荆子忌用于瞳神散大者。
蔓荆子辛、苦，微寒，味辛可发散，性寒可清热，中药学将其归属于发散风热药，功善疏散风热、清利头目。其药性升发，善走头目，故在眼科用药中多配合其他祛风明目药物用于风热上攻、目赤肿痛等，在目疾中应用甚广。但蔓荆子其药性发散可助火热之邪，走窜力强可伤血，其不利于养敛瞳神，故不宜用于瞳神散大者。
（4）青葙子：《本草备要》皆谓青葙子“瞳子散大者忌服”；《本草求真》曰：“瞳神散大者切忌，以能助火”；《本草从新》谓：“能动阳火，瞳子散大者勿服”；《兰室秘藏》亦提到：“去青葙子，为助阳火也”。由此可知，青葙子忌用于瞳神散大。
青葙子味苦，性微寒，功擅清热泻火，明目退翳，风热目疾应用较多。但其不用于瞳神散大者，一是古籍中一再强调其能“动阳火”，不宜使用；二是本品确有扩散瞳孔的作用。瞳神散大与风火动摇有关，故不宜使用本品。
（5） 川芎：《张氏医通》曰：“瞳神散大者，风热所为也……治宜苦宜酸宜凉，如四物去川芎……大忌辛热，当泻木火之邪，……药中不可用……川芎……之类……。”此处提到瞳神散大不可用川芎。
川芎忌用于瞳神散大，主要因其味辛助火及辛温走窜之性，功擅活血行气、祛风止痛，又善“上行头目”而为治头痛之要药。本品辛温升散力强，《本草汇言》谓：“味辛性阳，性善走窜而无阴凝粘滞之态。”又善上行头目，对于瞳孔散大者一是辛温助热使风热更甚，二是其上行头目走窜力强，不利于收敛散大之瞳神，故当忌用。
需要注意的是，并非味辛者皆不可用。《张氏医通》在提出瞳神散大不宜用川芎的同时，亦提出“当归味亦辛甘，而不去者，以其和血之圣药也”，当归性味虽辛但性甘温质润，较为平和，善养血和血，而无川芎辛温走窜之弊。故对药物又当审慎把握，不可因其性味皆辛而弃之不用。
小 结
瞳神散大实者多风火动摇、风热上扰，用药不宜辛温耗散之品，治宜苦、宜酸、宜凉，以酸能敛而辛热可发散助火；虚者多为肝肾亏虚、阴虚血弱，治则宜补养肝肾、滋阴养血，如五味子、磁石，尤其注意不宜用辛热发散助火之类，如益母草、茺蔚子、蔓荆子、青葙子、川芎。此外，古人对某些药物又有独到的认识，像蔓荆子、青葙子，虽然名列疏风清热之品，可用于风热上攻所致目疾，但仍被多次强调不可应用于瞳神散大者，当引起重视。笔者所列举的7味中药是临床遣方中应用十分广泛的药物，古籍中多次强调其对于瞳神散大用药的宜忌，可对临床用药起到指导作用。
参考文献：
详见《中国中医眼科杂志》“学术探讨”,2021,31(4):272-274,281.