『名医经验』王自立医案（1）

　　王自立，男，1936年出生于甘肃省泾川县。“甘肃省名中医”，现任甘肃省中医院首席主任医师，连续五批任全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医50余年，勤求古训，博采众长，形成了独特的学术思想，在内科、儿科、妇科等方面积累了丰富的临床经验。现分3次将其诊治的部分病案介绍如下。

　　发热（阳虚证）

　　病案： 李某，男，22岁。发热10天。

　　2009年3月26日初诊。患者10天前外感后每天上午发热，至中午渐退。在当地医院曾给青霉素、感冒通等药物治疗半月，竟无寸功。来我院就诊，述上午发热体温38℃，中午微汗，热退，疲乏无力，恶风，便溏，纳食尚可。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。

　　诊断：发热。

　　证属：阳虚发热。

　　辨证：患者阳气不足，外感风寒，邪正相争，故而发热。

　　治则：助阳解表。

　　处方：桂枝汤化裁。

　　药物组成：桂枝9克，芍药9克，防风10克，白术10克，大枣4枚，生姜2片，甘草9克。水煎分3次服，一日一剂。

　　患者服1剂后汗出减少，2剂热退，3剂获愈。

　　按：患者平素体虚，阳气不足，加之外感风寒，营卫不和，阳气外浮与邪相争故而发热，至午时正盛邪却，则热退。阳虚卫阳不能外固，则肌表疏松而恶风，营阴不能内守则汗出。方中桂枝辛温，能宣通卫阳，助阳祛风散寒；芍药合营于内，两相配伍，助阳解表敛汗，调和营卫，防风疏风解表；白术健脾燥湿以防湿阻于中；生姜辛温宣散，佐桂枝以增强解肌祛风之力；甘草、大枣益气调中，助芍药合营，有安内攘外之意。共为助阳解肌祛风，调和营卫之妙剂。

　　发热（营卫不和）

　　病案：僕某，男，71岁。发热，汗出1个月。

　　2009年4月10日初诊：每于下午5～6点发热，出汗1个月，热不甚，汗出明显，纳食可，二便调，夜寐可，舌胖大，苔微腻，脉沉缓，既往有气管炎病史。

　　诊断：发热。

　　证属：营卫不和。

　　辨证：营卫不和，营不内守，卫阳亢盛而发热，卫不护营，营阴外越而汗出。

　　治则：调和营卫。

　　处方：桂枝汤化裁。

　　药物组成：桂枝10克，白芍10克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚，五味子15克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克。

　　2009年4月14日二诊：患者服药后汗出明显减少，余无特殊不适，效不更方，原方继服。

　　2009年4月21日三诊：患者述继服原方无效，汗出同前。王自立问：“前后两次服药时间相同吗？”患者答：“初诊时因为是早上，所以下午3点服药。二诊后改为早晨10点、晚上8点服药。”王师曰：“方药不变，服药时间原改为下午3点，晚上10点。”

　　按此法调理，患者汗出渐愈。

　　按：《伤寒论》云：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”脏无他病指无里证也，发热，汗出为营卫不和。营不内守，卫阳亢盛而发热，卫不护营，营阴外越而汗出，治当调和营卫，予桂枝汤和营卫，合龙骨牡蛎以敛汗。此案的治疗一定要遵循“先其时发汗则愈”的原则服药，如在发热，汗出之后再服桂枝汤，会使汗出更多而损伤正气，病必不愈。本案一诊显效，二诊方药未变、服之无效，三诊亦为原方，只是在发热、汗出之前服药，而病渐愈，便是此理。

　　头汗（卫强营弱证）

　　病案：林某，男，75岁。但头汗出半年。

　　2009年12月1日初诊：舌麻即出头汗半年，夜间明显，在外院就诊予卡马西平口服，开始服用有效，后无效。手凉，夜寐可，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

　　诊断：头汗。

　　证属：卫强营弱。

　　辨证：头为诸阳之会，卫强而营弱，迫汗外出，而见头汗。

　　治则：调和营卫，敛汗潜阳。

　　处方：桂枝龙骨牡蛎汤化裁。

　　药物组成：桂枝10克，白芍15克，甘草10克，生姜3片，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，细辛5克，大枣3枚。水煎分两服，一日一剂。

　　2009年12月8日二诊：患者述服药3剂，病已去9成，舌已不麻，汗出明显减少，舌质淡，苔薄黄，脉沉。上方去细辛，加麦芽15克。调方如下：

　　桂枝10克，白芍15克，甘草10克，生姜3片，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，麦芽15克，大枣3枚。水煎分两服，一日一剂。继服5剂而愈。

　　按：头为三阳经脉汇聚之处，故头为诸阳之会。内伤外感等因素所致清阳之气升宣失职，湿热郁蒸，迫津外泄；气化失司，津液上行；气虚，津液随阳气浮越等原因均可致头汗出。本案患者舌麻即头汗出，舌为心所主，营阴不足，舌失所养，故舌麻；卫强营弱，迫汗外出，表现为头汗。《伤寒论》中有桂枝加龙骨牡蛎汤主治“男子遗精，女子梦交。”而王自立以桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎潜阳敛汗，使患者舌麻愈，头汗止。

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