李克绍丨从半夏汤谈失眠证治
《灵枢·邪客篇》说：“ 卫气 者，出其悍气之剽疾而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑。今 厥气 客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（《甲乙经》“陷”作“满”。按：“陷”是“满”字之误）。不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰，善！治之奈何？伯高曰，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。
这是祖国医学对于失眠证病理、治则的最早论述。半夏汤也是 治疗失眠 证最早的一张方剂。“行于阳，不得入于阴”，现代语简化为“阳不归阴”。阳之所以不得入于阴，是由于“厥气客于五脏六腑”，而五脏六腑之厥气又有虚实之分，于是根据虚实，“补其不足，泻其有余”，以“去其邪”而“通其道”。如果“阴阳已通”，就会“其卧立至”。这就说明，治疗失眠证的大法，重点在于调治五脏六腑的虚实，消除内因，是为了疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云，“汗出则已矣”。“汗出”，就是“阴阳已通”的证明。
李时珍云：“半夏体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气，能化液，辛以润之是矣。” 秫米 ，即粟米之粘者，李时珍谓“能益阴气而利大肠，大肠利则阳不盛矣。”可见半夏与秫米合用，粘而且滑，有滋燥和胃之功，辛散之性，又有助于利窍而接引阳气，所以能达到“病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者三饮而已也”这样立竿见影的效果。
不过半夏汤并不是治疗一切失眠证的必效方剂。因为五脏六腑的虚实不同，究竟是何脏何腑？阴、阳、气、血、痰、火、湿、食，何虚何实？怎样才能“去其邪”？怎样才能“通其道”？这里还有不少问题需要分析，还有不少技巧需要掌握。不加分析，侈谈“引阳归阴”，是不能应付临床极端错综复杂的失眠证的。
下面列举古人的一些方治，作为举一反三的提本。
《 伤寒论 》（新辑宋本）76条云：“伤寒吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”这是邪热结聚胸膈，以致阳不归阴。栀子清热除烦，豆豉辛甘微寒，宣发透达，能解表除烦，有引阳入阴的作用。
《伤寒论》61条又云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”脉沉微，是下之后里阳已虚，不呕不渴无表证，是病不在 三阳 ，身无大热，是尚有微热，这说明这样的身微热，是里阳虚导致阳不归阴。在夜间，已虚之里阳不外出与邪争，两不相涉，犹相安无事，而在白天，本来就身有微热，卫气又欲行于阳，这不但不能归阴，而且与势微之里阳更有表里分驰之势，所以烦躁不得眠。干姜温中，开里阴之结，附子善走，温通内外。尤其是干姜，性热味辛，热能温，辛能散，一物就具备温通表里，接合阴阳的妙用。《千金方》治虚劳不眠，用干姜为末，汤服三钱，取微汗出，也是在里虚里寒的情况下，用以引阳归阴。
以上几例，或有身热，或身微热，都说明是卫气行于阳不得入于阴，所以是典型的阳不归阴。但是失眠证是精神活动的失常，精神的本体叫做神，神是藏于心的。精神活动起来——“随神往来者谓之魂”，魂又是藏于肝的。所以失眠证从本的方面来说，虽然有五脏六腑之分，但若从标的方面来说，没有不通过心、肝二脏的。因此，失眠证除了伴有身热或身微热者当划入阳不归阴这一类型以外，还应当根据烦躁、怔忡、惊悸、舌色、脉象等，找出重点和特点，以心、肝两脏来分类。
《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本证是心火独炽于上，下缺肝肾之阴，所以舌赤苔少，脉沉细数。这是水不济火，心肾不交。以黄连黄芩泻上焦心经之火，鸡子黄养心阴， 白芍 、阿胶滋下焦肝肾之阴。这是补水泻火，使水升火降，就会烦躁消失，安然入睡。
如果是心火结而不降，不能与肾水相交，当用黄连泻心火，反佐以少量的肉桂，以纠正黄连之苦寒凝敛，使之有利于心火的行散。火下行，水就会上达，阴升阳降，取义于六十四卦之地天泰，故名交泰丸。
心肾不交重点在于心火过盛的，以泻心火为主，以上二方为准则。若重点在于肾水不足的，心烦不如前者严重，应滋肾阴以制心火，宜六味地黄汤、丸，或其它补肾填精之药，久服以收功。这里滋肾阴只是手段，而其目的仍在于制心火，邵新甫所谓“壮水之主，静以制动”是也。
以上是 交通心肾 法。又有补脾养心法。因为脾主思，忧思伤脾必耗损心血，就会怔忡少寐，心悸不安，乍寐乍醒，脉涩神虚。如《灵枢·营卫生会》篇所说的“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。此主证在心，病在脾，除清心静养以外，药物当以养荣益气之药补脾化荣，或少加清火、镇静之品，养心汤、归脾汤等，随证选用，并屏绝杂念，持之以恒，日久自能痊愈。或用鹿角胶一味，热酒化服，以血肉有情之物，更易收到益血填精的效果。
以上是以治心安神为主，下面再讲讲治肝安魂之法。
《 金匮要略 》云：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁养肝敛魂，佐以茯苓，安神镇静；知母清热润燥，滋肾以养肝，清热以安神；炙甘草奠安中土，以养五脏。尤妙在 川芎 一味，辛温走窜，在大队敛润药中，用以条达肝气，有调和阴阳的作用。本方在《 千金翼方 》中加入麦冬、干姜，治伤寒吐下后，心烦气乏不得眠，更有利于接合阴阳。
酸枣仁汤适用肝不藏魂的虚烦证。所谓“虚烦”之虚，有两种涵义：一是无痰饮宿食，故谓之虚；二是五内枯燥，荣少血虚。肝不藏魂除由于肝血虚、肝阴虚的虚证以外，又有肝气郁结的实证而致者。如李延是《脉诀汇辨》载：“新安吴修予令侄，烦燥发热（发热就是阳不归阴），肌体骨立，沉困着床，目不得瞑者，已三年矣。大江以南，迎医几遍，求一刻安卧，竟不可得也。余诊其肝脉沉而坚。此怒火久伏，木郁宜达也。以柴胡五钱，白芍药、 丹皮 、栀子各三钱，甘草、桂枝各五分，日晡方进剂，未抵暮而熟寐，至旦日午后未寤……至夜分方醒。”前证宜敛，此证宜散，前为肝虚，此为肝实，“调其虚实”，达到肝魂安于其宅，自然就目瞑了。
又，《冷庐医话》引《医学秘旨》云：“一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱， 夏枯草 三钱，浓煎服之，即得安睡。”陆定圃并作解释云：“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”什么“至阴而生”“至阳而长”，关键是夏枯草辛寒散肝火之结，佐以半夏，走气化液。与前方相较，是结有轻重，火有微甚的差别罢了。
又有痰火郁于胆经的，肝胆相联，影响肝魂，必惊悸不眠，口苦心烦。有痰用 温胆汤 ，无痰用桑叶、栀子、丹皮等清泻少阳，使胆火得清，睡眠自然就安定了。
肝胆合病的，又当肝胆同治。如《医醇賸义》载：“无锡孙左，身无他苦，饮食如常，惟彻夜不眠，间日轻重，如发疟然，一载未愈。予诊其脉，左关独见弦数，余部平平……此实（少阳）与厥阴同病，甲乙同源，互相胶结……为制甲乙归脏汤，连服数十剂而愈。”其方是：珍珠母、龙齿、柴胡、薄荷、生地、归身、白芍、丹参、 柏子仁 、夜合花、沉香、红枣、夜交藤等味。镇肝养肝之中，兼升散少阳之郁火。
肝不藏魂，有由于肺燥的，燥则火生，金不制木。当用凉润敛降之药。方用生百合一两，养肺金以制肝木，加入苏叶三钱，下气解郁，敛而且降，安魂之中，有引阳归阴的意义。
失眠治肝，凡言肝虚的，都是肝阴虚，虚则补其母，当补肾。凡言肝实的，都是肝火盛，实则泻其子，应泻心。这和补肾水泻心火的交通心肾法，实有殊途同归的道理。因此，从理论上便于学习和掌握，分为治心、治肝，而在症状上有时则不容易截然分开，但临床既久，融会贯通，也就头头是道了。
失眠证在理论上，虽然治心、治肝条理分明，但在实践时，还要多方面吸取一些临床的成熟经验，以资启发，才能开发思路，用方更活，效果更好。现略举几例如下：《宋史·钱乙传》“一乳妇因悸而病，既愈，目张不得瞑。乙曰，煮 郁李仁 ，酒饮之，醉即愈。所以然者，目系内连肝胆，恐则气结，胆横不下。郁李仁能去结，随酒入胆，结去胆下，则目能瞑矣。”此病虽属肝胆，但实质是因惊痰结，影响目系。若不用酒服郁李仁，只与温胆汤，即不理想。
《脉诀汇辨》“太常卿胡慕东，形神俱劳，十昼夜目不得瞑。自服归脾汤数剂，中夜见鬼。更服苏合丸，无功。余（李士材）曰，脉大而滑，痰气胶固也，二陈汤加 枳实 、苏子，两日进四剂，未获痊可。更以人参送滚痰丸，下痰积甚多，因而瞑眩。大剂六君子汤，服一月乃安。”本案形神俱劳，似应服归脾、养心之类，脉大而滑，又似应用二陈、枳实等药，但二方俱无效果，这除了痰属胶固之顽痰以外，也是因为正虚邪实，所以单独补正，则顽痰更加壅满，单独驱痰，则正虚不能运药，所以改用峻药滚痰丸，而以人参汤送服，扶正以驱邪，运药有力，才获得显著效果。尤其值得注意的是，二陈汤加枳实、苏子，连进两日无功，可知痰有顽痰，治疗非易，治则虽然不可游移，方药则应灵活改变。
《张氏医通》载：“一少年，因恐虑，两月不卧，服安神、补心药无算。余与温胆汤倍半夏加柴胡，一剂顿卧两昼夜，竟尔霍然。”此方与高枕无忧散，都是温胆汤加味，前者倍半夏加柴胡，后者是加人参、龙眼肉、麦冬、炒枣仁、石膏而成，而且方中温胆汤六味药共计九钱，而加入的人参一味就用了五钱，这都是值得研究的。
仅从以上诸例就可以看出，只明白治疗大法还不够，还必须灵活掌握一些技巧问题。
失眠证的治疗，除上述者外，还有因外感而 不寐 的，因燥屎、宿食、痰喘而不寐的，因痛因痒而不寐的，种种原因，难以悉数。除去主因，自能入睡。此不属于失眠证的范围，故不一一列举。
但有的人，对各种不适的症状，耐受性不同，对上述这些影响入睡的主因主证，可能不甚注意，却把失眠作为唯一的主诉，医生听了主诉，也容易忽视了原发病，却千方百计地求救于镇静、安神等药，以致失眠证也久治不愈，也是屡见不鲜的。下面举一实例作证明。
李某，女性，年约六旬，XX大学干部家属。1970年春，失眠证复发，屡治不愈，曰渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片，才能勉强略睡片刻。余应邀往诊。按其脉，涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系中脘湿热。因问其胃脘满闷否？答曰，非常满闷。并云大便日久未行，腹部并无胀痛（其实已近月未正常进食）。我认为，这就是“胃不和则卧不安”，要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁等症状，都大见好转。又接服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，胃病临床治愈。
总之，失眠证，从病理来说，虽然有五脏六腑寒热虚实之分，但临床上都一言以蔽之曰“阳不归阴”。其实，若从症状严格加以区分的话，阳不归阴必有身热，一般是身有微热。若无身热这一症状，而以心烦、舌赤为主证，反映为水亏火旺的，叫做心肾不交；精神不振，乍寐乍醒，怔忡心悸，脉虚血少的，叫做心脾两虚；精神不安，杂梦纷纭，惊悸多怒，脉见弦牢的，为肝魂不安。类型不同，各有主方。主证主方之外，再酌加开痰、泻火、调气、解郁、导滞、潜镇、安神、和胃等药，随证选药，标本兼顾。对于治疗失眠证来说，大体是离不开这些原则的。
上面对于失眠证的论述，已经谈了不少，但是临床上总会遇到一些顽固失眠证，仅用药物是不易取效的。《广阳杂记》有这样一段记载：“马绍先，山东 长山县 长白山人，其尊人马负图，字希文，甲午举人。绍先尝患病，夜不得寐，医皆不效，乃自以其意为园圃十余亩，亲操耒耜，学为圃于其间，久之，疾愈。是亦可谓善治疾者矣。”可见有些顽固的失眠证，加强体力煅炼，有时比服药更为理想，临床家请注意之。