太阳脉症概述——《伤寒论》通俗讲话之四
五苓散目前虽没有充分的论据得出它的利尿作用是在增加肾小球的滤过率，或抑制肾小管的再吸收；但是有利尿作用，是可以肯定的。它的适应证是：“脉浮，小便不利，微热，消渴（注： 消渴，就是渴感的意思）。”再从《伤寒论》的“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”和“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”及“霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之”等的条文看来，它还有解热和止渴的功效。
我们对渴感的理解，特别是热性病过程中的烦渴，有这样的认识： 大致是由于机体组织中的水分消耗过多，如白虎加人参汤证的“渴欲饮水数升，”就是这一类病征和治疗。五苓散证的消渴，是“渴欲饮水，水入则吐者；名曰水逆。”从这个情况看来，它不是机体组织中水分的缺乏，而是水的蓄潴。阎德润氏对五苓散证渴感的解释，认为是“肾脏机能障碍时，食盐停于体内，则发生烦热。”这是有了进一步的认识。同时也可以说明小便不利和消渴的发生，是有着相互的关系。
中医在临床上对水分缺乏和水分蓄潴的渴感，有这样的辨证方法： 以其渴欲引饮和不欲引饮；渴喜热饮和渴喜冷饮相结合，来推断其属热（水分缺乏）或属湿（水液蓄潴，津液不得上承）。一般以渴欲引饮，且喜冷饮，舌燥者属热，宜白虎加人参汤的甘寒生津。若渴不引饮，或喜热饮，舌润滑者属湿，宜茯苓泽泻之类的淡渗化湿。
五苓散的应用，在《伤寒论》的文献里，仅说是主治小便不利，消渴，根据我们临床经验，它是治疗心脏或肾脏功能障碍所诱起的浮肿症，也有一定疗效。
与五苓散有类似作用的方剂，是茯苓甘草汤。《伤寒论》曰：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”这里仅指出它和五苓散的区别，是在渴和不渴。但是茯苓甘草汤没有泽泻猪苓，它的利尿作用，恐怕是不会怎样的显著。
据另一条文曰：“伤寒厥而心下悸者，先治其水，与服茯苓甘草汤，却治其厥： 不尔，水渍入胃，必作利也。”厥和悸的发生，与心脏血液循环的衰弱，新陈代谢的减退，是有很大关系。《内经》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”可能就是指这些证候而言。茯苓甘草汤与苓桂术甘汤，苓桂枣草汤，仅一味出入，中医认为都是温化水饮之剂。由此推之，也可以知道，桂枝茯苓是治疗厥悸的主要药物。
《伤寒论》曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”这是证候比较复杂的条文，正由于复杂关系，那些证候是它的主要适应证，必须要认识。汤本求真氏曰：“与以心下痞鞕满之腹证，与弦或沉弦之脉应为主目的，而以咳嗽频发，或牵引痛为副目的者也。”确有见地。
试以十枣汤中各药的性能来看： 如芫花，甘遂，大戟。中医称为有“斩关夺将”之功，为逐水之药，就是形容这些药物具有峻泻作用。对峻泻剂的应用，以消除水肿，并缓解内部脏器的压迫，是它的唯一目的。这可从《金匮》“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，十枣汤主之。”和橘窗书影有一段的记载，它说：“一人时肩背急痛，胁下如刺，呼吸逼迫，不得动摇……与十枣汤得大效，其人平日嗜酒食肉，不能摄养，五六年后，此症大发，卒死”的治例，得以证实。
《外台秘要》曰“深师朱雀汤（即本方的别名），治久病澼饮（注： 肠间的水曰澼），停痰不消，在胸膈上液液（注： 液液是水液振荡貌）， 时若头痛，眼睛挛，身体手足十指甲尽黄者（这可能是由于某些肝脏病的关系，而引起的腹水）。”也是利用十枣汤的消除水肿，以缓解压迫，中医所说的“急者治其标”，或许就是指这一类的疗法而言。
大陷胸汤，也是峻泻剂。如果我们要讨论它的医治作用，必须对“结胸”的证候，首先要加以解释。《伤寒》曰：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞；所以成结胸者，以下之太早故也。”这里是说明表症未解，下之过早，可能会引起心机能衰弱而发生结胸；也会影响了胃机能的障碍，而发生心下的痞症；这要看机体对泻下药的刺激反应而决定。
结胸，是由于下之过早，不仅在这一条里已很明显指出，就是根据另一条文，如“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸”条看来，也可以知道“结胸”，为本有寒分的人（机体机能已呈现衰弱的象征） ，如果下之，就可能造成结胸的这一事实，说得更加透彻，并且把它的证候，描述得也很清楚。
仲景对这个结胸症的治疗，是以桂枝去芍药汤的强心健胃。这从“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这就是下之后，而成结胸症的救治法。同时我们也可以知道这个结胸，是一个寒性虚性的病变。
至于大陷胸汤的结胸症，它的病征，是表现在“从心下至少腹硬满而痛。”与桂枝去芍药加附子汤的病征，表现在心前区部的压重结满感，一个是发热不恶寒，一个是不发热反恶寒，有显著不同，而且一虚一实，在体征上也有很大的差别。
但是有些人怀疑结胸，既由于下之过早，为什么再从大陷胸汤的泻下，岂不是犯了一误而再误吗？问题是在于把下之过早的虚性结胸，和大陷胸汤证的热实结胸，混淆不清的缘故。如果我们认识了结胸，有虚性和实性之不同；它的治疗，有宜温宜攻（即泻下）的周殊，这一疑团，就可迎刃而解了。
大陷胸汤的适应证是：“舌上燥而渴，日晡小有潮热，从心下至小腹硬满而痛，不可近。”在这些适应证里，以心下至小腹硬满而痛的腹证为主征。这从“结胸无大热，但头微汗出者，此为水结在胸胁也，大陷胸汤主之”条看来，它和十枣汤有同样的逐水（泻下）功能，但没有十枣汤那样的峻烈，并且它对胃肠的急性感染的炎症性病变，还有排毒消炎作用，这从它的“舌上燥而渴，日晡少有潮热”等的全身症，可以推断。柯韵伯曰：“大陷胸汤丸，若比大承气汤则更峻，治水肿及痢疾初起者，其有捷效，然必视其身体壮实者而施之，若平素虚弱，或病后不任攻伐者，当虑有虚虚之祸。”这是经验之谈，值得参攻。
大陷胸丸是大陷胸汤加葶苈杏仁，改为丸剂。它的适应证，据《伤寒论》说：“结胸者，项亦强，如柔痉状。”它的腹证，可能有部分与大陷胸汤相似，惟项筋强直，似乎是突出一些，但不是主要的证候，而是一种反射性的症征，所以称为如柔痉状。日人山田正珍氏说：“凡结胸有热者，应用大陷胸汤以下之，其无热者，应用大陷胸丸以下之。”从这里也可见出项筋强直，并不是主要适应证。《类聚方广义》本方条曰：“东洞先生，晚年以大陷胸汤为丸而用之，犹理中、抵当二丸例，泻下之力颇峻，如毒聚胸背，喘鸣咳嗽，项背共痛者，此方为胜。”以我们应用葶苈和杏仁的经验来说，确是这样。
小结胸症，虽也是表现在胸腹部的自觉症，“按之则痛”，不按则不痛，并且病区“正在心下”（即胃部，与大陷胸汤症有着很大的区别）。就以小陷胸汤里的药物作用来说： 黄连健胃，半夏止呕，栝蒌润燥散结，是辛开苦降之剂，为治疗胃炎（加答性）或浅性支气管炎的常用方剂。
痞： 这个名称的来源，是出在《周易》否卦云：“天地不交，而万物不通。”《释名》云：“痞，否也，气否结也。”《字汇》：“气隔不通也。”《病源》云：“否者，心下满也。”《金鉴》曰：“按之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳”。从这些文献的记述，可以认识痞，是胃病中的主要证候之一，它的发生，从“病发于阴，而反下之，因作痞”的条文看来，似乎是由于误下，但是也有原发的。
泻心汤就是按照各种不同程度的胃肠综合病征，施以不同治疗的方剂。陈平伯说：“仲景泻心汤有五，除大黄黄连泻心汤为正治之外，皆随症加减之方也。”
大黄黄连泻心汤的适应证是：“心下痞，按之濡（胃中现振水音），大便硬，而不恶寒反恶热”。《金匮》并以此治吐血衂血。附子泻心汤（是温下剂）它的适应证是：“心下痞，大便硬，心烦不得眠，而复恶寒汗出者。”生姜泻心汤的适应证是：“胃中不和，心下痞硬，干呕食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者。”半夏泻心汤的适应证是：“呕而肠鸣、心下痞者。”甘草泻心汤的适应证是：“心下痞、心烦，下利完谷不化。”
从上面各方的适应证，我们可以得出中医治疗胃肠疾患的处方法则。它以苦味消炎的黄连黄芩治痞为基础；结合人参、半夏、干姜、甘草的健胃止呕止泻药，随症而增减，并特别注意机体正气的强弱，给以适当的调整。中医方剂，如影随形，灵活运用，于此亦可见其一斑。
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