作者：A-Dong
来源：医学界呼吸频道
昨天工作的时候遇到一张处方，诊断为“急性支气管炎”，处方用药为：左氧氟沙星片0.2g，每日两次（bid）；红霉素肠溶胶囊0.25g，每日四次（qid）；复方甲氧那明胶囊2粒，每日三次（tid）；感咳双清胶囊2粒，tid。
当时我先发现复方甲氧那明与红霉素和左氧氟沙星联用的问题，与门诊医生沟通后，遂将复方甲氧那明胶囊换成“丙卡特罗片”。再看时才发现红霉素与左氧氟沙星联用也存在不良相互作用。鉴于该患者是门诊患者，仅3天药量，又比较年轻，无心血管方面基础疾病，再者担心患者投诉等原因，因此未就该问题再与门诊进行医生沟通。后来想想，自己作为一名专业药师，针对这张处方的审核工作做得还远远不够。复方甲氧那明含氨茶碱，后者与喹诺酮类及大环内酯类药物的相互作用相信大家应该熟悉。但以下不良反应则不一定了解：喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用，大环内酯类抗生素单药使用即可能导致Q-T间期延长；与喹诺酮类药物联用可增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，故不推荐联合使用。其中有一位站友回复：复方甲氧那明胶囊说明书中提到，其不能与其他镇咳药、抗感冒药、抗组胺药及镇静药联合使用。但是临床医生经常将这些药进行联用，医生认为复方甲氧那明中氨茶碱的含量很少。这种情况是不是该制止？不能联用又是为什么？今天我们就来聊聊复方甲氧那明在呼吸道感染后咳嗽应用中的相关问题。患者，男，67岁。因“反复咳嗽和气喘10余年，再发加重伴嗜睡1周”入院。既往有慢性阻塞性肺病，入院前2年内未曾服用过茶碱类药物，肝、肾功能正常。查体：体温：36.8℃，呼吸：20次/min，血压：110/70 mmHg，心率：105次/min，闻及早搏。神志清，咽部有充血。治疗经过：入院后给予口服复方甲氧那明胶囊2粒，tid；依诺沙星注射液0.2 g，一天一次（qd），静滴。5天后后患者出现胸闷、恶心、气急和并呕吐数次。立即停用依诺沙星，3天后检测茶碱血药谷浓度为19.06μg/ml，提示患者在二药联用期间出现的症状可能为茶碱轻度中毒。后患者症状逐渐好转，未再检测茶碱血药谷浓度。复方甲氧那明胶囊一直使用至出院，患者无明显胸闷和气急，也无明显咳嗽和咳痰。茶碱中毒的主要临床表现，早期以消化系统和神经系统症状为主，继之心血管系统受损。茶碱临界中毒浓度为15～20μg/ml。患者在依诺沙星和复方甲氧那明胶囊联合治疗5天后出现恶心、呕吐和气急等症状；在停用依诺沙星3天后检测茶碱血药谷浓度仍为19.06μg/ml，考虑茶碱中毒。患者口服复方甲氧那明胶囊中所含氨茶碱的剂量为50 mg/次，qid，此剂量在常规情况下不足以导致茶碱中毒；停用依诺沙星后，继续使用复方甲氧那明胶囊，剂量未变，茶碱中毒症状消失，故考虑因联用依诺沙星导致了茶碱血药谷浓度的升高，进而引起茶碱中毒。文献报道，氨茶碱口服后，有80%～90%在体内被细胞色素P450代谢。依诺沙星为喹诺酮类抗菌药，对细胞色素P450有很强的抑制作用，和氨茶碱合用后可以明显抑制后者的代谢，使茶碱的血浓度升高。因此，在使用含茶碱类的制剂时应充分考虑药物之间的相互作用，尤以和喹诺酮类及大环内酯类抗菌药合用时，应定期进行茶碱血药谷浓度监测，以防药物不良事件的发生。目前，临床多采用复方甲氧那明治疗感染后咳嗽，不仅可以缩短临床症状缓解时间，还可提高治疗效果。需要注意的是，复方甲氧那明胶囊是一种复方制剂，主要成分有盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱和马来酸氯苯那敏。以上四种药物联合后，共同作用，可发挥较高的镇咳作用，快速缓解临床症状，在短时间内使患者病情恢复，进而提高治疗总效率。马来酸氯苯那敏是H1受体拮抗剂，可对气道产生拮抗作用，同时还可拮抗H1受体，发挥抗过敏作用，有效减轻炎症引起的咳嗽症状。氨茶碱对支气管平滑肌具有松弛作用，可以抑制炎症介质的释放，从而缓解气道高反应，提高呼吸道纤毛的运动能力，使痰液快速排出，起到抗炎的作用。那可丁属于异喹啉类的生物碱，其可解除支气管痉挛，从而改善肺牵张引起的咳嗽症状，具有较高的镇咳作用，全此药物不会成瘾。盐酸甲氧那明是β受体激动剂，可提高β受体的敏感度。临床使用时务必注意药物间相互作用，与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药及镇静药等联合使用时需慎重，以免重复用药，增加药物副作用。1.中华医学会呼吸学会分会哮喘组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）.中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-328.2.张玉斗，袁霞.复方甲氧那明胶囊治疗呼吸道感染后咳嗽的效果Meta分析.中国当代医药，2020，27（16）.3.中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识.中华结核和呼吸杂志，2009，32（9）
