【新提醒】乌梅丸三案

乌梅丸三案

江阴市人民医院 薛蓓云

乌梅丸出自《金匮要略》，自古就把它列为治蛔厥主方和厥阴病方，笔者从医数十载，特别专注对经方的学习与运用，用乌梅丸原方改汤治疗现代疑难杂病取得了一些效果，特摘取三例与您共享。
（一）原案：
案一：患者那某某，女，55岁。
2011年6月1日初诊。
形貌 ：肤色偏黑，体中偏胖，身高：155厘米，体重：55公斤。
主诉：寒热往来、下利4年余加重伴胸闷、气急4月。
现病史：患者4年前停经，开始出现烘热、寒热往来、易汗出，头昏乏力，心烦，易泛酸，上腹时不适，大便日行一至两次，不成形。被诊为“更年期综合征”反复求治中西医，乏效。今年初因受寒出现咳嗽、胸闷气急，又被诊为“喘息性支气管炎”住院治疗已两次，咳嗽好转，但遗有胸闷、气急。刻下略咳，稍有痰，色白。胸闷、气急，寒热往来，烘热汗出，乏力，眼皮涩重。大便偏稀，日行一至三次，上腹时有饿感，易泛酸。胃纳可。小便调。睡眠一般。有脚癣。
查体：眼睑略浮肿。双下肢无水肿。舌质紫，苔薄白。
处方：小青龙汤加薏苡仁、炙紫菀。7剂，水煎， 每日一剂。
2011年6月27日二诊：服上方14剂，胸闷气急明显改善，无咳嗽，仍寒热往来，烘热汗出，乏力，眼皮涩重。大便偏稀，日行一至三次，上腹时饿感，易泛酸。舌质紫，苔薄白。
处方：乌梅丸改汤，7剂，水煎， 每日一剂。
2011年8月 21日三诊：胸闷消失，略气急，乏力减轻，肤色变亮。寒热往来消失，大便日行一次，成形。上腹不适感减轻，无泛酸。
处方：守方乌梅丸改汤。14剂，水煎， 一剂服两天。
2011年10月15日四诊：诸症尚调，精神状态好，守上方7剂，每周服两剂。
按语：该患表里兼证、上热下寒、虚实夹杂，本着先表后里的原则，故首诊与小青龙汤加味先治喘息性支气管炎，接着予乌梅丸改汤治疗较复杂的更年期综合征如寒热往来、乏力、泛酸下利等，确有立竿见影之效。并在诸症缓解后减量巩固。

案二：患者陶某某，女，49岁。
形貌：肤色黑，体矮胖，身高：156厘米，体重：62公斤。
2011年6月15日初诊。
主诉：下利2年余加重伴头痛、关节酸痛半年。
现病史：近两年来患者下利，日行3-4次，不成形，少量白色粘冻，便前无腹痛，无血便，少腹及肛门口有坠滞感，下半身怕冷，口服多种中西药疗效不尽人意。近半年来月经紊乱，一至两月一行，经色暗黑，量少不爽。经行腹泻加重，日行3-5次。头痛、烘热、头汗多，全身关节酸痛，尿频，白带多，色白质稀。足跟痛。胃纳一般，眼涩，白天喜睡乏力，夜眠较浅，梦多。
既往史：子宫肌瘤、胆石症、过敏性鼻炎、甲状腺瘤切除术史。
查体：剑突下无压痛，双下肢略水肿，舌质暗，苔中后腻。
处方：温经汤，7剂，水煎，每日一剂。
2011年7月1日二诊：诸症仍存，头痛甚，经前乳胀痛，晨起鼻塞，打喷嚏，流清涕，咽中有痰，乏力甚，烘热，时怕冷甚。舌质暗，苔中后腻。
处方：乌梅丸改汤。7剂，水煎，每日一剂。乌梅剂量30克。
2011年7月18日三诊：乏力明显减轻；头痛消失，下利改善，大便日行1—2次，成形度好转；关节酸痛减轻，足跟痛消失，怕冷减轻，烘热消失，鼻塞消失；白带如水量仍多，会阴部湿感。舌质暗，苔中后薄腻。
处方：守乌梅丸改汤。乌梅剂量加至50克。7剂水煎，一剂服两天。
2011年10月19日复诊：诸症缓解，精神状态好，守上方7剂，每周服两剂。
按语：该患近2年来主诉繁多，以下利为主，又兼夹更年期综合征，上热下寒、虚实夹杂，以寒为主，故首诊选亦治久利的温经汤无效。二诊改方为乌梅丸原方治疗，疗效凸显。使用温经汤的指证为青春期子宫发育不良、卵巢功能不全或更年期功血或腹泻为主证者，一般体型偏枯瘦而无肥满之象。

案三： 患者 杨某某，女， 67岁。      
形貌：肤色偏白，体矮胖，身高：155厘米，体重：68、5公斤。
2011年6月3日初诊。
主诉：乏力、眠差、下利10年加重伴上腹不适半月。
现病史：近10年来，患者诉失眠，难以入睡、梦多、易醒，白天乏力，头昏，口干，易舌面干，舌碎，易平素大便偏软，日行1-2次，易泄，一周发作数次，发作时大便日行4-5次，有少量粘冻。小便频。曾服中西药无数均无效。近半月诸症加重，且上腹不适，易饱易饥，泛酸明显，烘热，小腿易抽筋。
查体：双下肢轻度水肿，剑突下轻压痛。舌质暗，苔薄白腻。
实验室检查：肠镜示：结肠炎；胃镜示：胆汁返流性胃炎。甘油三酯偏高。尿检中少量白细胞。
处方：乌梅丸改汤。乌梅剂量30克。7剂。
2011年6月23日二诊：服药10剂后乏力减轻，睡眠改善不明显，头昏、烘热减轻，口干、舌面干明显减轻，舌碎愈合，大便日行1-2次，无腹泻，无粘冻。上腹饱胀减轻，泛酸减轻。小腿抽筋减轻。舌质暗，苔薄白腻。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤。7剂。
2011年7月4日三诊：患者诉本次用药后不适感又回到就诊前，乏力，下利，寒热往来，烘热汗出，双下肢怕冷，舌干，泛酸明显。
处方：乌梅丸改汤。乌梅加量至40克。
2011年10月21日复诊：诸症轻减，精神状态好，守上方7剂，每周服两剂。
按语：该患上热下寒、寒热夹杂、虚实夹杂，胃肠功能紊乱日久兼夹失眠、乏力，故首选乌梅丸调和厥阴、分解寒热疗效明显。二诊改为柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤而乏效。改回乌梅丸又显效。柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤的使用指证为精神神经症状更明显，胃肠症状以上腹饱胀、便秘为主，柴胡体质居多，体型偏瘦、高，肌肉坚紧。

（二）小结：
1，乌梅丸配伍严谨、寒温并用，不仅安蛔止痛，更有调和厥阴、分解寒热之功，为治疗厥阴病寒热错杂之主方。在临证中发现在治疗胃肠道功能紊乱特别对难治性顽固性腹痛下利、胃部嘈杂、泛酸疗效突出。
2，使用该方需把握着眼点即是上热下寒、以寒为主，中有腹痛、腹胀或返流或恶心；上有热，如表现为颜面暗红、头昏重、心烦口渴等；下有寒，如双下肢怕冷或四肢厥冷、腹痛、下利。故该方所诠释的方义是广阔而精深的。就如现代中医大家陈潮祖认为：该方有干姜、肉桂、附子等大辛大热药，也有黄连黄柏等大苦大寒药，是寒热共用法；有参归扶正、又有椒、梅、连、柏驱邪是攻补兼施法。是治疗自身功能衰弱而又感受外邪的理想结构，开辟了寒热共用与补泻同施的先河，极具临床价值。为治疗一些现代疑难杂病提供了精妙的处方思路。
3，笔者认为该方无须加减，只要关注原方的比例及有序调整比例即可。乌梅既为君药，故基础量选为20-30克，据病情酌加剂量可致60克左右而无增加胃酸之弊。余药均为常规量。