临床应用解剖 | 低位直肠癌相关神经解剖
1982年Heald教授提出的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是直肠癌治疗的重要里程碑。该技术强调在直肠脏层和壁层筋膜之间的无血管区进行锐性游离，保证直肠系膜的完整性，有效降低了复发率；同时，沿解剖间隙的游离减少了盆腔神经的损伤。随着直肠癌手术技术提高和微创技术发展，盆腔神经保护日益受到重视。1991年日本的Hojo教授证实，对盆腔神经的保护有助于膀胱和生殖功能的保留，提出了盆腔植物神经保护的概念，并提出了手术分级，在保证TME的前提下，强调了保护盆腔神经的作用。本文就低位直肠癌手术中神经易损伤部位、手术注意事项等相关解剖问题做一阐述。
01
肠系膜下丛
盆腔的神经由交感神经和副交感神经组成。来自交感神经的腹主动脉丛左右干下行，在L3椎体水平、腹主动脉前方与L1~3内脏神经汇合，形成腹主动脉丛，腹主动脉丛包绕肠系膜下动脉（inferior mesorectal artery，IMA）根部，形成肠系膜下丛。
直肠癌手术中，助手向前外侧提起乙状结肠系膜并保持张力，术者沿Toldt间隙游离到IMA根部时，常会发现IMA根部有肠系膜下丛神经纤维被牵起呈帐篷状，此时即使沿正确的Toldt间隙游离也容易误伤神经，而在IMA血管根部实施高位结扎，也容易损伤神经丛。
术中距离IMA根部至少2 cm，显露腹主动脉前方筋膜，沿Toldt间隙游离至IMA根部，游离过程中可见致密的网状神经组织，轻轻将IMA及其与腹主动脉夹角内的网状神经纤维组织下推保护，裸化IMA根部，距根部1 cm处离断IMA，可在淋巴结清扫时兼顾避免损伤神经。
02
上腹下丛
来自肠系膜下丛的神经纤维沿腹主动脉表面走行，于髂内血管及输尿管内侧向尾侧延伸，继续下行至骶骨岬水平与L3~4交感神经节前纤维汇合，构成上腹下丛。上腹下丛位于腹主动脉分叉处，左髂总静脉和骶正中血管及L5椎体和骶岬的前方，其与IMA及其周围的肠系膜下丛之间有疏松结缔组织。
由于上腹下丛走行至骶骨岬下方、分为双腹下神经之前这一段在肉眼上常难以辨认，因此助手应提紧已切断的IMA并拉向头侧，另一把钳子将直肠推向肛门侧形成对抗，这样可清晰显露骶前解剖平面，防止上腹下丛损伤。
损伤该神经丛常见原因有：（1）对该神经解剖不熟悉，不重视；（2）切开直肠旁沟时由于提拉直肠张力不够，未能正确进入Toldt间隙，在神经下方分离，于切断IMA时一并将其切断；（3）在分离IMA时出血，止血过程中误伤。
03
腹下神经
上腹下丛在髂内血管及输尿管内侧向尾侧延伸，约在骶骨岬水平开始汇集，分为左、右两支向两侧盆壁走行，即左、右腹下神经，于直肠系膜后方向尾侧走向两侧后方，损伤此段神经容易导致射精功能障碍。
TME时我们会发现，当提起乙状结肠系膜，在骶骨岬附近游离时，腹下神经常紧贴直肠系膜背侧，并被弓形牵起，此处容易发生神经损伤。术中，两侧直肠旁沟皱褶恰是直肠系膜两侧缘与腹下神经及盆神经的投影点。由于肠系膜下神经丛在骶骨岬下分为双腹下神经时紧贴直肠系膜后方，向两下方走行4~5 cm紧贴两侧直肠系膜侧方，因此在找到骶前间隙后，应紧贴直肠系膜表面向两侧行'削苹果'式锐性分离，将腹下神经推向背侧。在接近两侧直肠旁沟皱褶时，要先找到双侧腹下神经，予以主动暴露。当分离显示两侧直肠旁沟皱褶形似帐篷样薄膜结构时，再逐步切开至腹膜反折。
损伤腹下神经常见原因有：（1）骶前间隙尚未充分显露，就沿两侧直肠旁沟切开腹膜至腹膜反折部，如此切开解剖层面容易出错，如偏内易进入直肠系膜内，偏外易损伤腹下神经；（2）不主动显露神经，盲目分离；一些女性、老年人、新辅助放化疗后患者，即使主动寻找神经有时也不易找到，此时只要紧贴直肠系膜分离，亦不易损伤神经。
04
盆神经丛
在下1/3段直肠的两侧，腹下神经与来自S2~4骶神经前支的副交感节前纤维和骶交感干的节后纤维汇合，形成下腹下丛，即盆神经丛，伴随髂内动脉的分支分布于盆腔各器官。肉眼大致是一四边形结构，位于直肠两侧，其前部与精囊腺尾部相对。盆神经丛'T'形发出支配直肠的分支，支配直肠的自主神经走行于所谓的'侧韧带'中，其余神经向前呈网状走行，称为'神经血管束'。
精细的解剖显示，这些'束'更像是一个扇形。在男性，神经血管束向头侧支配精囊和远端输尿管，向尾侧支配前列腺的尖部和会阴体的上部（图1）。支配前列腺的神经在穿过前列腺包膜进入前列腺之前在前列腺包膜和Denonvilliers筋膜前外侧走行。神经血管束的最低部分向下支配阴茎。与之类似，在女性，此神经沿着整个阴道侧壁从远端输尿管向下直到会阴体呈放射状分布。盆神经丛自直肠两侧发出神经纤维支配膀胱、前列腺、精囊腺等器官，损伤该神经易导致性功能障碍。
腹腔镜TME时，要解剖显露盆神经丛均较困难。为保护盆神经丛，要注意以下几个方面：（1）在行TME时，需采用'隧道式分离法'，即沿着骶前间隙由后向前、由下向上在'神圣平面'内分离，因此，显露该界面尤其重要，通过与助手密切配合拉紧直肠、局部对抗牵引即可较理想地显露该平面。游离过程中勿损伤骶前筋膜，可适时向两侧扩展，逐渐可见两侧的直肠侧韧带。盆神经丛大多位于盆筋膜壁层的下方，在沿着神圣平面行TME分离直肠系膜两侧时，只要分离平面正确，在盆筋膜壁层下的神经可受到很好的保护。
（2）游离直肠前方时，在腹膜反折上0.5~1.0 cm处切开腹膜，此处通常进入Denonvilliers筋膜的前方；双侧精囊腺尾部显露后，应先分离Denonvilliers筋膜前后叶之间的直肠前间隙。当分离直肠前间隙达前列腺上缘时（即两侧精囊腺完全显露后的下水平线），要横断Denonvilliers筋膜，进入直肠前间隙，否则继续向下分离易致大出血并损伤支配精囊的神经。
（3）如直肠肿瘤未累及直肠前外侧壁—盆神经丛靠近直肠的部位，则可保留前外侧壁的Denonvilliers筋膜后叶以达到最大程度保护盆神经丛的目的，即在Denonvilliers筋膜后叶下方分离直肠系膜。该法可很好地保护Denonvilliers筋膜前外侧走行的神经血管束。
05
会阴部神经解剖
随着新辅助治疗的应用和微创技术的提高，低位直肠癌的保肛率日益提高，但腹会阴联合切除术仍是低位进展期直肠癌的重要术式。2007年Holm等报告了肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），手术的切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管，显著增加了直肠癌灶周围的组织切除量，标本为没有狭窄腰部的近似圆柱形。ELAPE术中，一般要求当腹部解剖到达以下这个平面时，则停止向肛侧解剖，等翻身俯卧折刀位后再自会阴部解剖：平面后界为骶尾骨结合处；两侧为肛提肌的起点；前界在男性为精囊的下方，女性为阴道后壁的中点。此平面也是腹部操作和会阴部操作的会师平面。
患者翻身取俯卧位后，在会阴部操作中，支配生殖器官的神经容易在3个区域受到损伤。
1．第一区域是直肠从前列腺分离时，切断或不切断尾骨，在中线位置切开壁层盆筋膜，与腹腔TME解剖平面会师。此处要注意，壁层盆筋膜一定要切透，才能进入正确的骶前间隙。如果把壁层盆筋膜与直肠系膜筋膜混淆，在壁层盆筋膜后方分离，则会伤及骶前静脉丛。靠近肛提肌的起点位置即腱弓离断两侧的肛提肌，标本就可以从会阴拉出，从而清楚地暴露前方的解剖平面。由于发自盆丛神经下部的自主神经纤维（神经血管束，内含海绵体神经）走行于Denonvilliers筋膜前方，该神经纤维进入前列腺的后外侧并支配阴茎（图2），因此除非肿瘤位于直肠前壁且侵犯Denonvilliers筋膜，均应保留此筋膜，过于靠近这个区域进行解剖可能会损伤海绵体神经，导致勃起功能障碍。
2．第二区域为坐骨直肠窝侧壁。此处有阴部神经走行在阴部管内。阴部神经由骶丛发出，与阴部内血管伴行，伴行会阴动脉进入会阴，走行在肛提肌和坐骨结节交角处（图3）。为完全切除盆底，盆底侧面的解剖面必然靠近这个区域，因此，解剖时循着肛提肌平面并保护闭孔筋膜的完整性，对于自主神经的保护十分重要。对于那些未侵犯肛提肌的直肠肿瘤（占大多数），解剖平面可以靠近肛门外括约肌，保留部分肛提肌和坐骨直肠窝的脂肪，从而更好地保护阴部神经的终末分支。但如果肿瘤已经侵犯肛提肌，则切除范围应该包括坐骨直肠窝的脂肪，以获得阴性环周切缘。
3．第三区域在肛管前方。此处容易损伤的结构是阴部神经的会阴支，它走行于会阴浅横肌和会阴体后面。会阴体相当于肛门外括约肌浅部和球海绵体肌共同汇入区域，会阴浅横肌和耻骨直肠环的横行纤维也附着于此。阴部神经的终末分支（阴囊后神经、阴茎背神经、阴蒂背神经）沿着耻骨直肠肌的尾侧缘朝着生殖器官（阴囊、阴茎，阴蒂）走向头侧（图4）。ELAPE需要切断耻骨直肠肌，应仔细分辨上述肌肉结构，这对于保护这些神经十分重要。直肠前壁的最低部位和肛门外括约肌的前部需要锐性地与球海绵体肌、会阴浅横肌及会阴体分离。由于此处缺乏清楚的解剖层次，因此解剖需要沿着直肠的前壁小心进行，以免造成意外肠壁穿孔，或损伤男性的尿道或女性的阴道。
（二）个体化ELAPE的提出
根据会阴解剖学研究结果，并考虑到传统ELAPE在提高组织切除量的同时，有增加术后泌尿生殖系统等并发症的可能，笔者结合肿瘤的垂直浸润深度和环周生长情况，提出了个体化ELAPE。这就要求在ELAPE术前常规行MRI或超声内镜检查，准确了解直肠癌的术前分期和肿瘤对直肠壁的侵犯范围，以指导手术。
1．从肿瘤垂直浸润深度方面考虑：（1）如肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌（T3期），会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离，保留部分坐骨直肠窝脂肪，同时保留与盆侧壁附着的部分肛提肌；（2）如肿瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛门外括约肌（T4期），则尽可能切除坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌，但在切断肛提肌盆侧壁的起点时，应注意对阴部神经的保护。
2．从肿瘤环周生长情况考虑：（1）如肿瘤仅局限于一侧直肠壁，则对侧的切除平面靠近直肠，以增加对侧坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量；（2）如肿瘤局限于直肠前壁，可以保留骶尾骨，以减少术后慢性会阴部疼痛的发生；（3）如肿瘤局限于直肠后壁，则切除尾骨或S4~5，前壁的切除平面应尽可能贴近直肠，以减少对阴部神经分支和盆自主神经（神经血管束）的损伤；（4）如肿瘤侵犯直肠环周，则在起点部位切断肛提肌。个体化ELAPE的目的不仅仅是减少正常组织切除和降低术后并发症发生率，重要的仍然是保证肿瘤的根治性。因此，如果MRI判断肿瘤侵犯肛提肌或坐骨直肠窝脂肪，切除平面应该包括坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌，以保证环周切缘阴性。
06
小 结
无论是直肠低位前切除术，还是ELAPE，均需在TME原则前提下，进行术中细致操作，既保证肿瘤根治性，又最大限度地保护神经，保留功能，使患者能够尽可能有尊严地长期生存。而熟悉盆腔神经走行，认清手术解剖层面，有预见地保护好神经，在层面引导下实施精准的直肠癌手术，对于提高患者的生活质量无疑具有重要意义。
来源:柳叶堂