『常用方剂』表里双解剂>解表攻里>大柴胡汤加减治胁肋下胀痛(学术与临床)

张某，女，47岁。2011年09月19日来诊。因“反复发热3月余”入院， 3个月前，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39℃，伴乏力纳差，右上腹及胁肋下胀痛拒按，时有呕恶感，当地医院B超怀疑肝脓肿，迭用抗生素多种，体温未降至正常，病情控制不佳，入院后，完善相关检查，明确诊断为“系统性红斑狼疮、慢性胆囊炎急性发作”。刻诊：发热，体温38℃，伴乏力纳差，右上腹及胁肋下胀痛拒按，时有呕恶感，口腔见散在黏膜白斑，口干，大便色黄质溏，日2~3次，小便可，夜寐一般。起病以来，体重下降约4kg。舌质暗红，苔薄黄，脉细数。口腔黏膜培养检出白色念珠菌，大便真菌培养出光滑念珠菌。证属湿热蕴结少阳、阳明。治以和解少阳，内泄热结。方用大柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，大黄5g，川芎15g，赤芍15g，甘草6g，枳壳10g，生姜10g，木香6g，佩兰15g，银花15g，茵陈15g。3剂，浓煎至50mL，日1剂。

药毕，隔日已无发热，体温正常，右胁肋下胀痛较前明显缓解，已无恶心欲吐，食欲好转，大便次数减少，色黄质软。

按：患者反复发热，除了考虑慢性胆囊炎所致外，尚有系统性红斑狼疮活动所致，明确诊断后，欲加用激素等免疫抑制剂以诱导缓解，但患者长期使用抗生素，已导致二重感染，口腔及大便中培养出真菌，不便继续使用抗生素及激素。患者发热，伴右上腹及胁肋下胀痛拒按，时有呕恶感。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”心下满痛者，少阳之经郁迫阳明之腑也。少阳之经，由胃口而行两胁，胆胃上逆，经腑壅塞，故心下满痛，时有呕恶。此为实也，法当下之，宜大柴胡汤，柴胡、黄芩、赤芍，清解少阳之经，枳实、大黄，寒泻阳明之腑，半夏、生姜、大枣，降逆而补中也。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下及胁肋下胀痛，是病在胃口而不在胃中。加用脾胃气滞疼痛要药木香，配合茵陈以疏肝利胆；加用川芎走而不守，中开郁结；加用善除中焦秽浊陈腐之气的佩兰；金银花芳香甘寒而不伤胃，善清肺经热邪，在清热解毒中兼宣透。诸药合用，共奏和解少阳，内泄热结之功，故收效甚捷，为后续治疗铺平了道路。(孟立锋 李晓玲 广西中医学院一附院)