急诊来了个恶心、呕吐的老太太。诊断结果没那么简单......

01.
分急诊白班，我一上午稀稀落落看了十多个病人，也几乎没有危重病人，感觉很轻松。
到了上午十一点半，急诊抢救室骤然忙碌起来，接连来了好几个重病人。
一个是脑卒中，意识不清，另一个是胸痛，一做心电图是急性前壁心肌梗死，还有一个是呼吸困难，端坐呼吸，病因暂时不明。
其中，还夹杂着一些普诊的患者，整个抢救室立即嘈杂起来。
我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人，普通病例则由学生们自行处理。
好一阵忙碌，一抬头，已经是中午一点三十分了！
这才想起来还没有吃午饭。看着病人几乎都安顿住了，赶紧抽个空，胡乱吃了几口饭。
02.
下午两点多，抢救室又安静了许多。
这时，来了一个病人，是个瘦弱的老太太，七十多岁，看衣着是个农村老太太，她个子不高，侧躺在床上，手扶着床沿，正在干呕着。
一问病史：今天早上开始呕吐，一吃东西就吐，自觉上腹部不适，两天没大便，排气也减少，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。
老太太耳朵有点背，也不怎么回答我的询问。
床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史，他是老太太的儿子，五短身材，略微发福，长得慈眉善目，文质彬彬，衣着很精干。
查体：体温 36.8℃，脉搏 86 次/分，血压 135/75 mmHg，呼吸 18 次/分，神志清楚，精神欠佳，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率 86 次/分，心律齐，无杂音。腹平软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肠鸣音减弱，5 次/分，无气过水音。四肢肌力正常。
心电图示：窦性心律，正常心电图。看过病人，我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。
很快，化验结果出来了。
除了白细胞 10.5×10^9/L 略高于正常、血钾 3.5 mmol/L 低于正常以外，血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常，尿常规也全部是（–），腹部超声显示:胆总管扩张，肝囊肿。
腹部平片：肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿，没有膈下游离气体，也没有气液平面，肠腔积气很多。
我的诊断： 呕吐 1、不全肠梗阻；2、急性胃炎。
于是，我开出了 0.9 ％ 氯化钠 100 ml + 奥美拉唑 40 mg、左氧氟沙星氯化钠 250 ml(0.5 g)和葡萄糖氯化钠 500 ml + 氯化钾 15 ml + 维生素 B6 注射液 200 mg 静脉注射三步液体，同时，给予胃复安 10 mg 肌肉注射以止吐。
老太太输上了液体，也打了止吐针，躺在床上静静地输液，随着病人的不断增多，半小时后，便倒到了内科诊室继续输液，也暂时离开了我们的视线。
03.
四点半的时候，老太太的儿子过来找我说，「老太太还吐呢！」
「老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解？」我问。
「缓解不明显。」他回答。
于是，我立即走到隔壁的内科诊室，只见老太太静静地躺着，我进去时倒没有呕吐。
我又问了问情况，例如头晕不晕?有没有呼吸困难？肚子疼不疼?放屁不放?
一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着，代为翻译。
总之，老太太除了不怎么放屁，其它都没有明显异常。
出了内科诊室，老太太的儿子也跟了出来，他开门见山地和我说道：「齐大夫，让我妈住院吧！住了院好好检查一下！」
「噢…」我支吾了一句，按照我的想法：先给老太太灌灌肠，观察一下效果再说。他这一说，我只好作罢。
「那就联系胃肠外科吧！」
04.
很快，胃肠科的朱大夫下来了。
我们称他「老朱」，四十五六岁的样子，高高的个子，胖乎乎的，一副慵懒的样子，他以前是普外急症科的大夫，经常轮转急诊科，很是惯熟。
但是，我们知道他的脾性——冥顽不灵！也最不愿意收病人。
最近几年，急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角。
他的一贯作风是：是他的他不收，不是他的，那就更别想了！一和他对住班，大家都挠头。
「这哪是我们科的病！要不收消化科，要不收肝胆外科！」他听我说了病情，扫了一眼检查单，也没去看病人，直接甩出一句。
「我马上要上手术了！」他也不写会诊意见，头也不回，扬长而去。
我心里很是恼火，也不便当着家属的面儿发作，心中在默默思忖对策，实在不行就强收。
正在这时候，突然来重病人，竟然是个猝死的病人，于是我快速转身去抢救病人，竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。
下午五点半的时候，猝死病人抢救结束，尽管我们竭尽全力进行救治，但是最终回天无力，病人离开了这个世界。
「医生也主宰不了生死！尽人事，听天命。」我从心里安慰自己。
大约五点半，突然看到了普外胃肠科的小徐大夫。他三十岁上下，话不多，有点木讷，在急诊科转科的时候跟过我，性情淳朴，踏实肯干，他到胃肠外科也已经两年多了。
「齐老师，您值班呢！」小徐热情地和我打招呼。
「徐大夫，下来啦！」我也热情回应，我对小徐比较了解，也很有好感。
「齐老师，朱大夫上手术了，主任让我看看刚收的那个老太太！」他解释了一句。
随后，他仔细向我了解了老太太的情况，认真看了检查结果，又不紧不慢地查了体，走到我面前，甚至有点腼腆地说了一句: 「老师，我让家属办手续去了。」
我心中诧异，也不诧异。
很快，家属办好了住院手续，被护工送到了胃肠科。 到了晚上，夜班大夫接了班，我也下班了。
05.
第二天，我值夜班，晚上六点五十，我走进急诊抢救室，准备接班。
迎面正好和一个白大褂打了个对面，竟然是胃肠科的朱大夫！
我正准备和他打招呼，他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句：「老齐，你就瞎给我们收病人呢！」
我感觉丈二和尚摸不着头脑。
正在惊诧间，他紧接了一句：「昨天那个老太太是小脑梗塞！」
说完，头也不回，径直离去。
▎附录《诊断学》第七版

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恶心与呕吐的诊断

恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

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