云浮惠民保理赔指南
云浮惠民保理赔指南
No.01
前言
过去的一年
注定是不平凡的一年
云浮惠民保与超过18万市民朋友一起
携手经风雨历冬夏
这半年也发生了许许多多的理赔案例
让我们进一步思考并实践
把增强补充医疗保障落到实处
把完善多层次医疗保障体系落到实处
仍有不少朋友疑问
买了云浮惠民保出险后应如何理赔？
我们一起看下
No.02
云浮惠民理赔指南
一、基本流程
【报案】→【回访指引】→【提交单证】→【理算审核】→【结果告知】→【结案】
二、报案渠道
0766-8878337
8:30-12:00,14:30-17:30 惠民保服务热线报案；
三、服务网点
云浮各服务网点：网点详见表一。
No.03
云浮惠民理赔指南
四、常见理赔单证资料
（一）住院医疗费
1、理赔申请书
2、被保险人身份证复印件
（若被保险人身故，被保险人家属领取赔款的，应提供领款人与死者的关系证明或亲属关系证明公证书；若被保险人是未成年人，监护人领取赔款的，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
3、医院诊断证明、检查报告、住院病历、出院小结、药品处方
4、医疗发票、费用清单、医保结算单
5、受益人银行账号
6、中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料
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No.04
云浮惠民理赔指南
（二）特药索赔
1、直付类：
（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
（3）与适应症相关的检查报告和病理诊断报告、药品处方（需二级及二级以上医院的专科医师、药师签字加盖医院外配章）、用药记录（门诊病历或出院小结）
（4）免疫组化/基因检测报告
（5）中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料
※※参保人资料提交后等理赔中心对其申请的特定高额药品用药合理性审核通过后，将有服务专员致电联系被保险人确认领取购买药品的方式及时间，具体如下：
①到店领取购买：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“云浮惠民保”指定药店进行领取。
②申请送药上门：如被保险人选择送药上门服务，将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。
2、事后报销：
（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
（3）与适应症相关的检查报告和病理诊断报告、药品处方（需二级及二级以上医院的专科医师、药师签字加盖医院外配章）、用药记录（门诊病历或出院小结）
（4）免疫组化/基因检测报告
（5）药品发票、费用清单（需注明药品名称、规格、单价、数量等）
（6）受益人银行账号
（7）中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料
No.05
云浮惠民理赔指南
五、理赔时效
中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司将迅速进行审核及必要的处理，及时做出理赔决定，对属于保险责任的，在达成给付保险金协议后10日内，履行赔偿保险金义务。对不属于保险责任的，自作出核定之日起3日内发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
六、理赔操作步骤
1、您可致电云浮惠民保服务热线0766-8878337
会有专人接听登记报案及回答咨询相关问题。
2、您可添加惠民保工作人员的微信号18607665371，通过微信咨询市民保相关问题。
3、 您可前往就近的人保财柜面办理理赔手续（详见表一）。
No.06
专有名词说明
专有名词说明
【指定医疗机构】
是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。
【指定专科医生】
指同时满足以下四项资格条件的医生：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上
表一：线下网点清单
上班时间：早上 8：30—12：00；下午2：30—5：30
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地址 |
电话 |
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市区人伤中心 |
云浮市云城区浩林东路2号人保财险云浮市分公司附楼 |
8878337 |
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罗定理赔分部 |
罗定市交警大队服务中心（大岗东路） |
3898873 |
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新兴理赔分部 |
新兴县新城镇新洲大道南36号 |
2977900 |
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郁南理赔分部 |
云浮市郁南县都城镇大堤路69号 |
8497665 |
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特定高额药品目录
表二：《云浮惠民保特定高额药品目录》
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序号 |
商品名 |
通用名 |
支付范围 |
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适用疾病 |
限用约定 |
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1 |
乐卫玛 |
仑伐替尼 |
肝癌 |
限用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。 |
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2 |
泰圣奇 |
阿替利珠单抗 |
肺癌 |
限用于与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。 |
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3 |
欧狄沃 |
纳武利尤单抗 |
肺癌、胃癌 |
限用于：1.单药治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。 2.接受过两种或两种以上全身治疗方案后的晚期或复发性胃腺癌和胃食道连接部腺癌。 |
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4 |
多泽润 |
达可替尼 |
肺癌 |
限用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或 21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 |
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5 |
英飞凡 |
度伐利尤单抗 |
肺癌 |
限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。 |
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6 |
赫赛莱 |
恩美曲妥珠单抗 |
乳腺癌 |
限用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 |
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7 |
爱博新 |
哌柏西利 |
乳腺癌 |
限用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。 |
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8 |
爱普盾 |
肿瘤电场治疗 |
脑瘤 |
限用于治疗22岁及以上经组织病理学或影像学诊断的复发性幕上胶质脑细胞瘤（GBM）及新诊断的幕上GBM。其中，新诊断的GBM患者中，在手术治疗与放射治疗后，本产品与替莫唑胺联合使用；在复发性GBM患者中本产品为单一治疗方法。其中，爱普盾的报销范围限于爱普盾耗材部分，爱普盾发生器部分由被保险人自行租赁。 |
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9 |
可瑞达 |
帕博利珠单抗 |
黑色素瘤，食管癌，肺癌 |
限用于：1.经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。 2.治疗PD-L1阳性（综合阳性评分CPS≥10）、既往一线全身治疗失败的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）。 3.联合化疗（卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇）一线治疗转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）。 |
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10 |
则乐 |
尼拉帕利 |
卵巢癌 |
限用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 |
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11 |
百泽安 |
替雷利珠单抗 |
淋巴瘤、膀胱癌 |
限用于：1.治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者；2.既往接受过治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌。 |
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12 |
百悦泽 |
泽布替尼 |
淋巴瘤，白血病 |
限用于：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者；2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。 |
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13 |
安适利 |
维布妥昔单抗 |
淋巴瘤 |
限用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。 |
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14 |
爱必妥 |
西妥昔单抗 |
头颈癌 |
限用于与铂类和氟尿嘧啶化疗联合，用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌（R/M SCCHN）。 |
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15 |
安加维 |
地舒单抗 |
骨巨细胞瘤 |
限用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤， 包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少 1 处成熟长骨且体重≥45 kg）的青少年患者。 |
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16 |
维达全 |
氯苯唑酸葡胺 |
转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN） |
限用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）I期症状性成人患者，以延缓其周围神经功能损害。 |
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17 |
捷灵亚 |
芬戈莫德 |
多发性硬化 |
限用于治疗10岁或10岁以上患者的复发型多发性硬化（RMS）。 |
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18 |
安吉优 |
维得利珠单抗 |
克罗恩病 |
限用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂应答不充分、失应答或不耐受的中重度活动性克罗恩病的成年患者。 |
合作药店清单
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云浮哪些药店可以直付和送药 |
药店名称 |
地址 |
联系电话 |
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国药控股广州有限公司云浮大药房 |
云浮市翠玉小区第四幢首层第七卡 |
8916550 |
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国药控股广州有限公司罗定药房 |
罗定市戏院路22号首层 |
3717380 |
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广州医药大药房有限公司云浮中心店 |
云浮市区环市东路罗沙路第3卡 |
8985606 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司云城区人民一院店（特药服务中心）（新增） |
云城区324国道旁云浮人民医院西侧 |
8919861 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司罗定园前路店（特药服务中心）（新增） |
罗定市园前路58号首层南起3-5卡 |
3810136 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司新兴南街店（特药服务中心）（新增） |
新兴县新城镇南街194、196号 |
2912039 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司罗定大新中路店（新增） |
罗定市大新中路大井头1号之三、之四、之五 |
3737303 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司云城屏峰路店（新增） |
云城区屏峰路10号楼首层 |
8917383 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司云城翠玉店（新增） |
云城区建设北路9号商铺 |
8825877 |
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云浮天天邦健医药连锁有限公司云城区建设北路店（新增） |
云城区建设北路25号北起第五卡、第六卡、第七卡 |
8869896 |
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—END—