伤寒论.第251条
病得二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与而微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(见《论》.第251条)。
作者:蒋远东
《太阳中篇》第4条讲:伤寒一日,太阳受之,脉若静为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急,为传也。第5条讲:伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传。本条的病得二三日是太阳病往少阳、阳明转变的时候。本条的脉弱说明这个太阳病已经转变了,即从原来的太阳病脉浮转变成现在的脉弱了;这是脉象上的转变。本条的无太阳柴胡证是说这个太阳病的证状变了,既没有太阳病的证状也没有少阳病小柴胡汤的证状了,现在这个太阳病已经转到阳明了,即本条的烦躁心下硬成了阳明病了。这里的烦躁不是少阳病的烦躁而是阳明病的热烦而躁了,因为,太阳病中风的热邪与阳明胃热已经结合在一起了。这里的心下硬是实硬,是有热结,所以烦躁。这段话是根据130条来的,130条虽然讲的是结胸证的成因,实际上讲的也是阳明病的成因。第130条讲:病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。这里的发于阳是发于太阳中风;发于阴是发于太阳伤寒。
本条的烦躁、心下硬实际上是一个太阳中风因转属阳明中风的阳明实热病,大承气汤证(见第238条讲)。至四五日,虽能食是说至二三日太阳因转属阳明后,饭量没有减,因为,阳明有热胃口好,所以能食。这个至四五日,虽能食就是第190条的:阳明病,若能食,名中风,即阳明中风;不能食,名中寒,即阳明中寒。
太阳中风因转属阳明中风后,烦躁心下硬,如果大便干燥,大便硬就可以用大承气汤攻下。现在的阳明中风脉弱是阳明内实还没有完全形成,所以不能用大承气汤攻下。因为,大承气汤里面有芒硝,芒硝咸寒能入肾,助阴伤阳。为了慎重其间才用小承气汤一探虚实,少少与而微和之,令小安。
如果到第六日,大便还是不来就把小承气汤的量加大到1升。到了第六日大便来了,大便初头硬,后必溏,未定成硬,还是不能攻,攻之必溏。必须要等到小便利的时候,大便一定硬的时候,才可以用大承气汤攻。
如果把后半段理解成阳明中寒的话,这个太阳因转属阳明就是太阳伤寒因转属阳明中寒。因为,有外寒入侵,心下作痞,所以,若不大便六七日,小便少,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。
这里的小便少不是胃热甚把小便灼烧了,是后必溏引起的,这里的后必溏讲的是水谷不别,即小便从大便中来了。这里的虽不能食,是说这是一个阳明中寒证,即阳明湿热证;这是一个热多而寒少的阳明湿热证。所以,才会出现六七日不大便,而且小便少,虽不能食,大便初头硬,后必溏这种情况;大便初头硬,后必溏还是不能攻。这个时候必须解决水谷不别的问题,即本条的须小便利。须小便利宜五苓散(见五苓散证);等到小便利了以后,大便一定要硬了以后,才可以用大承气汤攻。
这里的大便因硬是说大便也干燥,但大便有形,不同于燥屎,燥屎干燥无形像羊粪。