【创刊40周年纪念专栏】朱兵：论穴位与穴位特异性
朱 兵
（中国中医科学院针灸研究所）
古代先民（包括医家）在长期的生活（及医疗实践）过程中观察到有意或无意地抓捏、触碰身体某些感觉异变区（酸、胀、痛、痒觉等）能使原有的疾患病痛得到缓解甚至痊愈；随着经验的积累（刺激点与相关疾病关系的确立）和刺激方法（寻找合适的工具如砭石）的改进，逐渐形成了初始作用在体表特定部位（穴位始成）的治疗方法。经过智者的系统总结、归纳，创建了具有朴素医学理论和临床实践的体表刺激疗法；此后由于治疗工具的确定，逐步定义为针灸疗法。针灸疗法两千多年来为保障中华民族的身心健康作出了巨大贡献并传播到周边国家，即便在科学医学日新月异的今天仍然发挥着重要作用。1901年，针灸疗法搭上自然科学发展的快车，以“针灸学”的学科属性开启了现代化的专业教育和培训[1]。
但是，作为横跨数千年的传统医学，针灸还有许多基本问题没有厘清，最重要的问题是穴位是什么？什么是穴位的效应和其特异所在？
1 “穴位”是在疾病状态下
才能感知的感觉异变病理反应
穴位是针灸学的基本科学问题。由于《内经》编撰年代书写材料的珍稀，其内容都是高度概括的结论性意见，以致难以洞察先贤们穴位发现发展的完整脉络。但是，我们仍然可以从经典文献的字里行间窥视到古人“发现”穴位过程的记录。《素问·藏气法时论》明确指出了脏腑发生病变时体表出现的几乎与现代医学相同认知的反射性牵涉痛现象（图1）：“肝病者，两胁下痛引少腹……心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛……脾病者……脚下痛，虚则腹满肠鸣……肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛……肾病者，腹大胫肿……虚则胸中痛，大腹小腹痛。”而《灵枢·九针十二原》明确指出可以通过“司外揣内”诊察相关腧穴用来诊断相应脏腑疾病：“五藏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五藏之害矣。”
机体在病变情况下牵涉到体表特定部位的反应是古人形成“腧穴”概念及确定腧穴与靶器官联系的重要依据, 继而观察到刺激这些牵涉性反应区可以有效缓解相应靶器官病症。在大量临床实践基础上，古代先贤以这种方法总结出腧穴的诊断意义与主治价值有较为坚实的科学求真, 并为越来越多的现代临床研究所证实。
由于每个从医者、同一种疾病的不同患者个体，观察到的靶器官牵涉性反应并不可能限定在同一个体表部位（虽然大致范围相同），其“穴位”的具体位置在《内经》时代还是比较模糊和宽泛的。汉代《黄帝明堂经》（成书约公元1世纪）系统采用了体表解剖标志描述的方法，将腧穴固定在一个具体的相对精准位置［2］。准确定位的结果规范了穴位的操作，有利于学习、记忆、教学、传承和应用，也容易取得大数据的临床验证；穴位有了具体的定位，共性穴位群的“类穴”概念就此开始形成；千百年来绵延不断新观察到的有效“穴位”只能在该靶器官牵涉性的体表反应区“见缝插针”嵌入分布，构成了自唐以后具有同功效应的“奇穴”“阿是穴”以及近现代的大量“新穴”布阵群。随着临床观察记录的“穴位”越来越多，穴位分类、归纳、整理、理论化就成了顺理成章的事。
因此，“穴位”不是天然使能，是机体由于病变产生的牵涉性病理性反应，只有在疾病情况下才能感知穴位的存在，是“个体病案”牵涉部位的定位化和一定范围实践基础上群体化、标准化、理论化、教条化、神圣化的产物。腧穴不是体表特殊位域，体表所有部位都有公平的机会在某一时刻显现出穴位的属性，而常用腧穴则往往是容易呈现穴位特性的高发部位。这取决于病变器官的自身特质：如十二指肠溃疡大多只发生在球部，胃溃疡的好发部位在胃窦小弯侧，其牵涉性体表反应部位（或者说“穴位”）也就相应比较固定。穴位是相关联靶器官发生病变的体表牵涉性cross-talk反应分布区，由于器官的位置是不变的，因而所牵涉的部位也相应恒定。体表刺激疗法所选择的牵涉区“穴位”与相关联靶器官病变部位、累及范围、病损程度呈正相关：它决定了穴位的具体位域、大小、形状、数量。
所以说，所检测到的穴位具有明确的个体化“特异性”靶向作用，对同类疾病的其他群体只有提示“相对”准确的参考价值；由此推导，标准定位的穴位是“群体化”的集中体现，而“个体化”病案才是诊治的最佳标准。倘若不是近年来穴位旁开处屡屡作为“非穴位”对照点造成困惑，个性化寻位“揣穴”与群体化标准用穴并无太大的矛盾而能够和谐相处。穴位本来就是一个“位域”概念，没有证据能够确定穴位的具体大小面积，肯定存在“中心区”与“边缘区”之别；针灸刺激都有治疗作用，仅疗效有所差异而已。所谓的“穴位旁开”的悖论导致3个严重的后果：①国际“标准化”临床试验设计的对照组常采用穴位旁开对照法（安慰针灸组），结果往往是两组治疗都有效，其结论针灸只相当于一种安慰作用；②如果穴位和旁开“非穴位”都有效，那么穴位“存在与否”的问题就凸显出来了——这都是对“穴位”本态特征理解混乱造成的；③假如出现“非穴位”基本或完全无效，则是对先贤们和生命科学的嘲弄。
我们将这种靶器官病变牵涉性体表反应区认识为“穴位”的起源，体表这些部位牵涉性出现的“感觉异变”特征称之为“穴位敏化”现象：亦即“牵涉位”（referred-seat）。穴位是生物进化过程中形成的具有“健康信息密码”的体表位域，与靶器官相关联的穴位是机体健康状况的“警示仪”，也是机体激发疾病“自愈”作用这一与生俱在的调控“触发器”，是针灸发挥效应的“门控钮”。所以，穴位还必须与生命体的病理过程相生、相依、相应、相克；倘若失去关联，则穴位不存。
换言之，在生理情况下穴位不具备显现的要素，只是功能“潜伏”的穴位；或者说，此时穴位处于“沉寂”状态。
2 “穴位”一经出现就具有明确的“特异效应”属性：单元穴位特征
由于中医经典文献中缺乏系统“穴位”发现过程的详细记录，我们以“新”发现的阑尾穴为例，模拟还原古人发觉“穴位”的过程。1956年，德国医生Krack观察到阑尾炎患者在其右侧足三里下2寸处有一压痛点，对阑尾炎有诊断意义。他将该部位命名为“阑尾点”，在此处针刺有很好的治疗效果［3］。此文经叶肖麟［4］翻译传入中国即引起极大反响，1958年上海多家医院成立协作组联合攻关，在几千例患者的诊治中观察到针刺治疗各种阑尾炎的有效率可达约80%（但此后的深入研究证明阑尾炎经针刺治疗后的复发率高达80%~90%，故理性提出对于单纯性阑尾炎，在条件允许时应尽早手术以防后患，在不具备手术条件时可先行针灸干预）。进一步研究［5］表明，阑尾穴不是一个点，而是一片区域，大概在足三里与上巨虚之间动态出现；局部呈现压痛阈降低、电导增加现象。阑尾炎性肿胀导致炎性物质外泄，并刺激同侧下腹和盆腔后壁，从而诱发相应节段的下肢出现牵涉痛反应，但这种反应出现率肯定低于右下腹麦氏点压痛。由于足三里-上巨虚区域的神经支配（L4~5节段，包括膝下其他穴位）位于交感节前神经元空缺的部位，此处刺激不能引发节段性躯体-交感反射，只能优势地引发迷走神经的系统兴奋，激活胆碱能抗炎通路发挥相对高效的免疫调节和抗炎作用。根据Alt-Epping等［6］近年的追踪研究，阑尾穴对阑尾炎的诊断价值在重要的22种临床征兆中只排位第7和第10位之间，阳性出现率仅为56%。可以看出，阑尾穴是在临床被发现、经过一定的群体验证，在此基础上限定穴位的位置而规范（不同人的观察确认位置还可以在一定范围内变异），临床疗效决定该穴位真实的价值（疗效不确定或经过一段时间的验证存在问题将影响该穴位的使用频度）。或许，如果没有抗生素和外科手术的发展，阑尾穴同样可以流传于世；但随着对阑尾炎病程结局的了解和手术方式的普及进步，针灸干预已不再是该病治疗的首选措施，但其历史性意义仍然存在。
回溯初唐时期，现存的最古老穴位图“敦煌卷子”《佚名灸方》中残存有69个穴位，根据马继兴在《针灸学通史》［7］中的分析，与传世文献同名同位的穴位仅有11个，异名同位的有19个；其他均为同名异位（14个）、异位异名（11个）和存疑待考（14个）的穴位（图2）。可见既有的穴位在过去一千多年间的历史长河中也曾历经沉浮变迁、沧海桑田。
再以《黄帝明堂经》孔穴主治为例，手少阴心经穴位极泉、灵道、通里、阴郄、神门、少冲都可治疗心痛病症；少海、少府穴在现代也标明可以治疗心绞痛和心胸病症。即便当时没有列入心经的青灵穴（原属手少阳三焦经）也是治疗心痛的要穴。
有意思的是，在古埃及公元前1534年左右的Ebers医学纸草文献中，记载了典型的心绞痛病例，并沿左上肢和胸前区出现不适症状；在服用草药的同时按摩刺激这些区域可以缓解疼痛［8］。Head［9］于1893年首次系统观察了在某些内脏病变时体表出现的敏感性反应，他将这种感觉异变描绘为“牵涉痛”(referred pain)，这些牵涉区还存在特别敏感的“易惹点” (maximum points)；这些“牵涉痛带”和“易惹点”对认识穴位产生了巨大的影响。需要指出的是，这里的“pain”或者“痛”都不是一般意义的疼痛，这种牵涉性“痛”实质是一种感觉异变（hyperesthesia；1962年，日本石川太刀雄［10］采用了“知觉过敏”一词）；它可能包括“按之快然”、酸胀、痒等感觉异常现象——不挠不快（近年来采用基因标记技术已经明确原以为仅与痛觉传递相关的C-纤维至少可以区分出与痛觉不一致的4种感觉亚型：①被不同温度激活的辣椒素受体家族——温度觉；②低阈值机械感受器，对按摩类刺激敏感——舒柔感受器；③痒感受器——按之快然；④沉默感受器，组织损伤可以“唤醒”这类感受器。这些研究结果正好能够弥合牵涉性感觉异常的几种感觉体验）。1895年，Mackenzie［11］第一次系统描绘了心绞痛在体表出现的牵涉痛分布区（作者反复使用了hyperesthesia一词），令人诧异的是这种现象与手少阴心经、手厥阴心包经循行路线几乎完全重合（图3）。Sampson等［12］分析了150例心绞痛患者体表的牵涉部位，胸前区出现率为96%，左上肢为30%。Head［13］观察到在牵涉痛区按压可以缓解心源性疼痛；Dittmar等［14］在心源性牵涉痛区施用推拿、热灸等理疗方法可以缓解疾病症状。
这些从古至今的临床观察和诊治案例如此相同必然蕴含着共同的生物医学原理。靶器官（这里指心脏）与相关穴位（可能包括经脉的一段）节段性神经传入会引发3种效应：①靶器官的病理反应通过内脏传入（也可以是躯体深部软组织病理性传入）牵涉性诱发体表相应节段的皮节区发生牵涉性感觉异变（如牵涉痛现象），这种反应具有疾病“警示”的诊断作用，并继发性触发病变“自我修复”的级联反应；②同节段外周传入（包括体表穴位的和内脏的）在相应的脊髓节段会发生相互作用而产生镇痛效应（痛的闸门控制［15］），可以缓解靶器官疼痛；③相应体表的自发传入（如采用人为干预刺激可以进一步加强）通过躯体-交感反射性联系，发挥对内脏活动的调控功能［16］，起到对靶器官病变的修复和治疗作用（图3）。
这种以节段性联系和相互作用的效应是一种同（邻）神经节段参与的镇痛和脊髓反射效应，具有明显的“特异性”特征，能够引发这一效应的穴位仅分布在较少的几个脊髓节段（如心脏神经支配为T1~5节段），数量相对较少，其产生的效应相同，我们把此类称之为“功能性单元穴位组”。
由此可以明确，这种靶器官病变专属出现的体表牵涉性感觉异变区是针灸“穴位”最重要、最基本的属性，是一对在进化过程中形成的cross-talk的“合体”，不能支离。换言之，穴位的存在具有天然“特异效应”禀性：专属于特定靶器官“交互响应”的体表位域——离开靶器官，穴位的特异性“特质”不存（但保留其广谱效应）。
针灸的这些特异性作用属于穴位脊髓节段性调控效应，它是通过节段性体表-交感-内脏反射性联系发挥的“器重效应”，不需要脊髓上中枢的参与。
3 靶器官–体表跨节段联系：
集元穴位群效应特征
多数内脏器官活动在病理情况下会有两重改变：活动过度或不足。针灸有双向调节效应（但同一个穴位并没有明确的双向作用），如果说“单元穴位组”的节段性体表-交感反射联系属于特异性“器重效应”，那么，针灸的另一相悖调节作用也是穴位主效应：非特异“倚重效应”，它呈现跨脊髓神经节段“集元穴位群”禀性。
在调节胃肠（T6~10神经节段支配）运动的动物实验研究中，针刺“单元穴位”如腹部的“承满”“梁门”“中脘”及背部的“膈俞”“胃俞”穴（在T6~10神经节段范围内）对胃运动有非常显著的抑制作用，节律波也变慢，这些穴位效应在脊髓动物仍然完整保留。针刺“集元穴位”如上胸背部的“气户”“肺俞”，头面部的“四白”“耳中”和“巨髎”，四肢的“曲池”“足三里”“伏兔”“三阴交”以及无穴位的尾部时，则产生促进胃运动的结果（图4），这类效应在脊髓动物不能观察到，需要脊髓上中枢的参与才能实现［17-18］。
进一步采用敲除交感神经肾上腺素能β1/2受体和敲除副交感神经胆碱能M2/3受体基因的小鼠，观察针刺不同穴位对胃肠运动调节作用的影响。结果提示，β1/2-/-受体敲除后，腹部的单元穴位（“天枢”）对胃肠运动的抑制效应明显减弱，而后肢的集元穴位（“上巨虚”）促进胃肠运动的效应未发生明显改变；M2/3-/-受体敲除后，同节段的腹部穴位对胃肠运动的抑制效应不受影响，而异节段的后肢穴位促进胃肠运动的效应明显减弱［19］。这些结果表明β1/2受体是构成针刺与胃肠支配同节段的单元穴位发挥抑制胃肠运动的重要环节，而M2/3受体是构成针刺与胃肠支配异节段的集元穴位对胃肠运动起促进效应的神经通路（图5）。
我们根据近年来的研究提出：体表穴区与相同节段神经支配的内脏器官在交感神经参与下组成一个相对紧密联系的“结构-功能性单元”穴位组（uni-acupoint）；围绕这一结构的超节段神经支配区域经穴形成一个可能通过副交感神经（主要是迷走神经）通路发挥相悖效应的“功能性集元”穴位群（poly-acupoints）；功能性单元穴位发挥相对特异性效应，功能性集元穴位发挥与之相悖的另一种主调节效应。单元穴位组和集元穴位群共同构建躯体传入信息调整和平衡内脏功能的稳态系统。副交感神经活动偏亢的病症主要取单元穴位，交感神经活动偏亢的病症主要取集元穴位。所谓的针灸具有“双向调节”效应就是以穴位的“单元”“集元”特征划分而体现出来的。联系到针灸对胃肠功能的调节，腹部与胃肠道神经支配同节段的穴位属于功能性单元穴位，它在交感神经参与下发挥对胃肠运动功能的抑制作用，治疗胃痛、胃炎、胆囊炎、胆石症、腹泻等可以选择这些节段的穴位；胆石症、腹泻状态下的胆囊运动、肠道运动和迷走神经紧张度都是升高的，因此拟选择单元穴减缓肠道运动、松弛胆管以起到治疗作用。所有其他节段的穴位都属于功能性集元穴位，它们在副交感神经（迷走神经）参与下发挥促进胃肠功能的作用，胃运动弛缓、胃轻瘫、功能性消化不良等疾病主要选择集元穴位［20］。
集元穴位群对相关联的靶器官也有缓解疼痛的作用（虽然不是最好的穴位选择），这涉及到与节段性“痛的闸门控制”理论相平行的另一种镇痛机制——痛的“弥漫性伤害抑制性控制”。人们从不同的动物种系和人体都观察到这样一种现象：作用在身体一个区域的强刺激可以在任何其他区域观察到镇痛效应，这种效应被Le Bars及其同事命名为弥漫性伤害抑制性控制（diffuse noxious inhibitory controls，DNIC）系统。身体无论是来源于体表的、深部组织的还是内脏的疼痛，都可以被身体另一处的异位强刺激所抑制，这种刺激可以是机械的（如钳夹、针刺）、温度的（热和冷）和化学的（皮肤涂抹芥子油、腹腔注射缓激肽等）。DNIC产生的是广泛区域的镇痛作用，需要脊髓上中枢的完整［21］。
因此，功能性集元穴位群对靶器官的缓解疼痛和功能调节作用具有针灸非特异“穴位倚重效应”的属性，这些穴位群数量众多、分布广泛。体表刺激产生的这类效应需要脊髓上中枢的参与，脊髓动物完全无效。
4 穴位的“广谱效应”：皮–脑轴反应
生物进化到高等的脊椎动物，特别是哺乳动物，机体的整个活动都处于神经系统的调控之下。作为以针灸为代表的体表刺激疗法，它的机制与神经-内分泌-免疫网络系统的发育和进化密切相关。任何穴位刺激均具有特异性和广谱性双重效应。
（1）体表穴位刺激与“皮-脑轴”
在过去的20年中，人们已经注意到皮肤及皮神经、内分泌、免疫系统之间存在着广泛交互作用的生物学网络体系，并建立了皮-脑轴（skin-brain axis）这一完备的现代概念。皮肤中大多数传统的非内分泌细胞具有分泌功能，通过神经递质、激素或肽类物质传递信息，作用于邻近细胞或自身细胞，产生生理效应。这些具有独立产生内分泌物质的细胞有皮肤角质细胞、黑色素细胞、成纤维细胞和Merkel细胞等。皮肤细胞分泌的内分泌物质包括肾上腺皮质轴、性腺轴系统、甲状腺轴系统的激素和多种生物活性物质，目前研究最为广泛和成熟的是与中枢相似的下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）［22-24］。
皮-脑轴的存在使生物形成了机体稳态的基本环境，体表的各种刺激如机械、温度、化学、辐射（如阳光）及生物刺激，特别是可以引起皮肤应激反应的各种应激源都可激活这一系统，发挥其一系列生物调控功能。HPA轴参与对消化、循环、免疫、心智、性行为以及能量贮存和消耗的调节。
我们研究观察到，针刺和热灸可以触发穴位局部皮肤和全身HPA轴的明显反应（图5），从而启动皮-脑轴为核心的神经内分泌的广泛调控功能，这可能是针灸对数百种疾病产生共性治疗效应的关键因素（图6）。
针灸对内分泌系统有着宽泛的调节作用，影响着内分泌腺或内分泌细胞分泌激素及相关的每一个环节，从而协调激素对机体的调控功能。
（2）体表刺激与皮肤免疫调节
人类对皮肤与免疫关系的认识已经超过半个世纪。皮肤的角质细胞、淋巴细胞、朗格汉斯细胞和血管内皮细胞在皮肤免疫调节中可发挥不同的作用，皮肤的免疫系统包括定居的细胞群、募集的细胞群和再循环的细胞群。1987年，Jan Bos等提出皮肤免疫系统学说，对免疫学的发展产生深远影响。皮肤细胞分泌的免疫活性物质包括大多数机体免疫系统的细胞成分、细胞因子和分子成分。这些细胞分泌的多种细胞因子组成网络系统，为免疫活性细胞的分化、成熟提供良好的微环境，并对免疫反应起调节作用，保持T淋巴细胞亚群Th1与Th2的平衡，使机体对外界异物产生适度的免疫反应，以达到免疫的自稳性［25-27］。
针灸调节免疫作用主要包括免疫分子、免疫细胞、免疫应答等。我们的研究［28］观察到，体表的电针刺激（“足三里”）引发局部皮肤抗炎因子白介素（IL）-4、IL-10、IL-13含量升高，促炎因子IL-1β含量升高；而热灸刺激导致血清抗炎因子IL-10、IL-13含量升高，促炎因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-12、IL-18、IL-17、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量升高。但两种干预方法均可使血清IL-7含量下降。因此，电针主要以引起穴位局部皮肤的炎性因子变化为主，热灸以引起血清的炎性因子变化为主。从时间轴来看，针灸干预的初期，以激活促炎因子为主；中期促炎因子和抗炎因子达到平衡，继而抗炎因子占据优势。
针灸的广谱效应与皮-脑轴的神经-内分泌-免疫调控密切相关，是针灸能够用于治疗众多疾病的生物医学基础。
5 穴位的其他效应
（1）穴位“单一效应”——激痛点
“软组织”是人体最大的器官，各相应骨骼肌损伤变性的治疗都常常需要选择各自局部的类穴：在《灵枢·经筋》中，十二经筋都有病变局部相关的十二处“以痛为输”的描述和治疗法，在惜字如金的古代如此不厌其烦地重复意味着“以痛为输”所蕴涵的重要意义。这类穴位一部分归纳成了经穴（从相关经穴的主治可以推导出），一部分因“漂浮不定”而称为阿是穴、不定穴或天应穴。慢性软组织变性所致的疼痛病灶处往往有明显的酸胀压痛等感觉，已经与肌筋膜触发点原理合流为一了。杨上善在《黄帝内经太素》说明了“以痛为输”的原由：“输，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要须以诸输也……遂以病居痛处为输”。
肌筋膜发生病变的局部体征和牵涉性放散疼痛，这是针灸施治的重要部位，是经筋部位腧穴的敏化反应区，对针灸疗效产生重要影响；针灸（包括“干针”）具有明确缓解疼痛、改善关节功能的效应［29-30］。
（2）穴位的普适性效应
目前，人们对靶器官不明确的系统性疾病、全身性疾病、代谢性疾病、脑源性疾病的认识不足，在针灸施治的穴位选择和治法方面存在诸多问题，导致这类疾病治疗的穴位选择数量多而繁杂（如治疗肥胖、头痛、中风、失眠使用的穴位都超过百个）。它可能涉及到针灸的非特异广谱效应（如通过皮-脑轴参与的神经-内分泌-免疫调节）、缓解疼痛作用、心理调节及安慰效应。
以临床使用频率最高的足三里穴为例，在古医籍中有关该穴的主治涉及症名超过百种，是文献中总症次应用最多的穴位。而对当前发表的临床科研论文的不完全统计，足三里穴在近两百种现代疾病的针灸治疗中得到应用（包括作为针灸处方配穴使用），涵盖了针灸有效疾病的所有种类；更是保健和“治未病”的主穴。而在针灸作用的机制研究中，仅足三里单穴使用的研究就涵盖机体的几乎所有的组织和功能系统，是基础研究采用最多的穴位。可以说，古往今来足三里穴是针灸学科运用频度最高的腧穴。
由此，我们提出“穴位”是靶器官病理过程的体表“牵涉位”，能够确认的“牵涉位”即是能够发挥“特异效应”的体表位域。如果说穴位是生物进化的必然，那么针灸疗法则是人类的杰作。
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来源：朱兵.论穴位与穴位特异性[J].中国针灸,2021,41(9):943-950.