四圣弘医：解析栀子鼓汤

源自：公众号：四圣弘医

人体的太阳表系统是人体最外层的防御系统，当外邪入侵太阳表系统影响太阳表系统的宣发散热功能时，会在体表产生郁结的热量，这时应采取宣发发汗的方式将外邪“驱赶出”人体。但如果采取了不正确的治疗方式，比如看到发热的现象，而过早采取了清热解毒的方法，这种方式会导致体内系统对太阳表系统的支持减弱，邪气和郁结在表系统中的热量会“趁机”攻陷太阳表系统入侵到人体内。人体的宣发机制的实现主要靠心脏起搏，肺呼吸提供能量将血液通过动脉系统和毛细血管“鼓舞宣发”到人体表面来实现，通过静脉回血再将气血引回来形成二次循环。如果外邪和体表的热量入侵到人体，很容易通过静脉回血回到心胸的位置。另外，在治疗太阳病时如果过度发汗会导致人体的津液、水液流失而产生内热，按照“热浮冷降”以及人体的气血运动方式，郁结热很容易积累在心胸部位。

当郁结的热是一种无形的热量郁结在心胸位置时，很容易扰动心神让人失去冷静，出现心烦失眠、情绪上不舒服的症状。在《伤寒论》中，针对这种情况，采取栀子汤的对治思路。

《伤寒论》第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒。心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”

栀子豉汤方：栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）。以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子甘草汤豉方：栀子十四个（擘），炙甘草二两，香豉四两（绵裹），以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方：栀子十四个（擘），生姜五两，香豉四合（绵裹）。以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

《伤寒论》第77条：“发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。”

《伤寒论》第78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”

《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子十四个（擘），炙厚朴四两（去皮），枳实四枚，水浸，炙令黄。以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

《伤寒论》第80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”

组方是：栀子十四个（擘），干姜二两。以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

《伤寒论》第81条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”

综合上述5条的描述，栀子汤的治疗适用证有以下特点：

太阳病经过发汗、催吐，或者经过泻下，表邪入里化热，邪热集聚在胸膈位置，郁热扰心，出现了“虚烦不得眠”的症状。这里的“虚”不是正气的虚，而是指无形的病理产物。有形的病理产物指的是痰、水、饮、食积、瘀血、虫积等，仲景在《伤寒论》中有一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实”字。栀子汤的“虚烦”指是和“实烦”相对而言，如大承气汤的适应证也有心烦，但是是痰饮积食郁结成糟粕形成的实烦。这种虚烦只是一种郁结热导致心烦而已，轻的状况就是感觉总不能安静休息，总想生气胸中有“郁闷憋气”的感觉，再重一点会导致失眠。“若剧者”，再严重一点的，“反复颠倒”，碾转反侧，坐卧不宁，“心中懊恼”，心中烦郁，无可奈何。心中懊憹的症状实际上就是上胃脘部的一种噪杂的感觉，似饥非饥、似热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。曾经有学员讨论“心中懊憹”的感觉到底是什么样的感受，我提议学员空腹找两颗紫皮大蒜来吃。

栀子：栀子就是我们常说的栀子花的果实。我们通常用“心花怒放”来形容心和花的关系，花朵很有可能是世界上没有特别实用价值而受人喜欢的东西。从五行对应关系来看，花朵通常在夏天开放，心在五行中对应夏天，具有宣通的特点，属阳。而苦味道的特点是肃降和抑制心火“燃烧”的。同桂枝汤中桂枝的辛辣和芍药的酸收的特点相似，表面上看苦是制约火性燃烧和宣通的，但从本质来看，火性宣通属阳的特性正是由于苦降所积蓄提供的能量。从阴阳两分法的观点来看，火宣通的特点属心阳，苦降的味道属心阴。心阴一方面用来平衡和制约心阳不至于过于亢奋，一方面为心阳提供物质基础。所以栀子苦味有散热和冷静平心的效果，《本草纲目》讲：栀子具有清热，泻火，凉血的功能。治热病虚烦不眠，黄疸，淋病，消渴，目赤，咽痛，吐血，衄血，血痢，尿血，热毒疮疡，扭伤肿痛等。栀子“花”的特点更靠近于心系统，所以“定位”的目标也在心胸位置。

豆鼓：《本草纲目》说，“豉，诸大豆皆可为之，以黑豆者入药。有淡豉、咸豉，治病多用淡豉汁及咸者，当随方法。可下气，调中。治伤寒温毒发癍，呕逆。”豆鼓是黑豆的发酵产品，通过观察自然界可以看到，发酵类的物质具有“肥料”的特点，同时还可以降解自然界的各种物质变成有机物，象酵素、豆腐乳、日本人常食用的纳豆等食物其发酵的性质都有改善肠胃功能，推陈致新的功能。豆鼓具有和胃，除烦，解腥毒，去寒热的功能。

豆豉宣散和胃的功能加上栀子清除烦热的作用，两个药结合起来，有清有宣，可清除郁结心胸的烦热。

第76条提到，“若少气者”，加炙甘草。内热会消耗人体的正气，《黄帝内经》讲：“少火生气，壮火食气”，少火是指人体的阳气，人体的阳气有温煦气化的作用，可以化生人体的正气，壮火是指的身体内形成的内热和实热，壮火是邪气，有消耗人体正气的作用。“少气”是气不足的一种感觉，在桅子豉汤上加上一味甘草，用栀子和豆鼓清宣郁热，灸甘草有健脾胃补气的功能。“若呕者，桅子生姜豉汤主之。”呕吐是火热扰胃导致了胃气上逆，生姜有和胃降逆的功能。

如果出现了心烦“腹满”，在栀子豆鼓汤里面加厚朴。当热邪入内，上扰到胸中，出现心烦会导致“甚则卧起不安”；热邪郁结在胃脘，会出现胃气不利而腹满。这种腹满和腹痛便秘的实邪郁结于肠胃不同，只是热与气结而壅于胸腹之间，治疗用栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因为仅是气滞而不是肠胃被实邪拥堵到，所以没有用大黄泻下；由于表邪已化热入里，压迫脘腹，所以豆豉宣透力量并不足以将热邪宣散掉，采用下气和利气力量较强的枳实、厚朴来利气消满。

第80条反映的是虚烦兼中寒下利的证治。“丸药”是汉朝流行的泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说“大下”之。如果邪气在表，“大下”会损伤人体的阴阳二气，而且会导致邪气从表入里。这里所说的“身热不去”指邪气在表，而且邪热已有入胸中之势，所以有“微烦”的症状；“大下”会导致脾胃的阳气受伤，人体运化机能削弱，针对这种情况，应当用“栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。后面提到，如果“病人旧微溏”，脾胃阳虚的人会经常出现溏便，这种情况即使出现了烦热证，也不适合采用栀子鼓汤。这是因为栀子豉汤性寒凉而且有宣散气机的特点，会导致脾胃的阳气进一步损伤，不适合使用。

栀子鼓汤的使用范围并不是非常广，常使用在胸部郁结虚热导致的不是很严重的心烦失眠，在使用上要注意两点：第一，量要小，栀子的清凉发散的性质是一种“清飘飘”的感觉，用的太多反而效果不好，而且用多了会损伤脾胃的阳气；第二，经常加干姜进行“反佐”，现代人肠胃脾虚寒，加入温补脾肾的药物可抵消“栀子”的寒性，另外还可以让栀子的药性“停留在上焦”较长时间发挥作用。

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