早读 | 进阶必读，脊柱骨折脱位的三大处理方法！
脊柱损伤中骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%，尤其多发于运动伤、交通伤和建筑伤。在脊柱损伤中，虽然只有不足10%合并脊髓损伤，但遗留终身残疾、丧失劳动能力的预后是极为严重的。因此，对于有脊柱损伤的病人，从其被救护、转送到检查、治疗都应高度警惕和注意，接诊脊柱损伤病人，我们该如何完美处理？在治疗中我们需要注意哪些要点？以下内容为您做了详细总结。
（一）复位
在伴有脊髓损伤的骨折脱位，其复位要求较单纯骨折者更为严格，因骨折脱位时对脊髓构成压迫，脱位脊椎或骨折椎致椎管矢径减小，只有完全复位恢复了椎管的矢径，才能完全解除对脊髓的压迫，为其功能恢复创造条件，在整复胸椎或腰椎骨折或骨折脱位，应达到以下三项标准：
①脱位完全复位；
②压缩骨折椎体前缘张开达正常之80%；
③脊柱后弓角恢复正常，即胸椎≤10°，胸腰段为0～5°，而腰椎需恢复生理前突，在颈椎亦需恢复生理前突。
在手术中应达到：
①脱位的棘突间隙，恢复到与上下者相同；
②上下三个椎板在同一平面；
③关节突关节完全重合，则基本达到上述三项标准。整复方法主要是依靠手术台调整，以人牵拉躯干与下肢达不到过伸；依靠术中固定器械，能做一定的调整；最主要且有效的方法是手术台过伸，使脊柱过伸，过伸30°可使脱位完全复位，过伸45°，才使椎体张开80%及后弓角消失。
（二）内固定术
脊柱骨折脱位复位后一般应采用内固定，恢复脊柱的稳定性，预防骨折再脱位给脊髓造成二次损伤，也有利于病人早期康复活动。
（1）内固定的选择
在20世纪80年代，对脊柱骨折脱位的后方固定多选用Harrington棒或Lugue杆固定，一般固定骨折椎的上与下各3个节段脊椎共7节段脊椎。虽然从生物力学角度，长节段固定的力学性质较好，但对一个脊髓损伤病人，此手术创伤较大。
(Harrington棒用于脊柱融合)
以后则设计出椎弓根螺钉及连接杆的短节段固定，其类型有Dick钉、Steffee钉。20世纪90年代后又有RF钉、AF钉以及更好的外科动力复位系统(SDRS)等，后二者有部分复位作用，固定椎弓根及椎体达到三柱固定，较为合理。固定3节，最少2节。对单纯脱位，仅固定脱位间隙的上下椎节；对骨折脱位特别是爆裂骨折，椎体已骨折，需固定上下各1即3个椎节。
椎弓根的进入点有两种方法：
①以横突中线上关节突外缘交界处为宜、向内倾斜约5°～15°，与椎体上缘平行；
②以人字嵴顶点为进钉点，内聚角以上及下椎体以及有无椎体旋转而定。最好在C形臂可移动电视X线机监视下施行。
内固定要求：对爆裂骨折，应用分离固定，对分离压缩伤应加压固定
（2）脊柱前固定
爆裂骨折行前方减压者，可行前固定，主要有钛制的Morscher带锁钢板、梯形钢板，Z形钢板SDRS等用于胸椎、腰椎固定。带着这种内固定仍可行MRI检查。
（3）脊柱融合胸腰骨折脱位及不稳定骨折，在行内固定后，应行植骨融合脱位间隙。
虽然有人主张多节融合，但多数病人并不需要，而仅需融合脱位间隙。在未行椎板切除者，融合椎板与关节突；已行椎板切除者，融合关节突与横突。
（三）减压术
脊柱骨折或骨折脱位于复位恢复椎管矢状径后，脊髓即已减压，但下述情况需要减压：
①爆裂骨折，后纵带断裂，骨折块突入椎管；
②压缩骨折，椎体后上角突入椎管；
③椎间盘突出；
④椎板骨折下陷压脊髓；
⑤无骨折脱位颈脊髓损伤伴颈管狭窄者。
具有上述压迫脊髓者，应行减压。
常用的减压方式有三种：
（1）后正中入路
经椎弓根脊髓前方减压称经椎弓根前减压术，适用于胸椎、腰椎及胸腰段的爆裂骨折、椎间盘突出及体后上角压迫脊髓者。此手术的优点是创伤较小，可探查脊髓及神经根，并做后方固定及融合；缺点是不能直视下减压，需要有经验，有时减压不彻底。
（2）侧前方入路前方减压术
在胸椎，需经胸膜腔或剖胸膜外显露或肋横突切除术显露；在胸腰段需切开隔肌，胸腹膜外显露；在腰椎，需侧切口，腹膜后显露手术创伤较大，优点是直视下行脊髓前方减压及体间植骨融合；缺点是不能探查脊髓，取出内固定时手术难度亦较大。
此二者的选择因素，在胸椎损伤，特别是上胸损伤，本身亦易发生胸部并发症，再用剖胸显露，本后发生并发症机会增多胸椎本身较稳定，用经弓根前减压，一般均能达到目的。在腰椎损伤，其椎管较宽大，又是马尾损伤，经关节突内侧椎弓根前减压，视野较清楚，不需要选择腹膜后显露。只有胸腰段伤，才可选用侧前方显露前方减压术。
前减压的范围：根据术前CT或MRI检查，不同损伤其减压范围有所不同：
①对椎间盘突出，减压该椎间隙；
②对爆裂骨折，减压达该椎体上下缘；
③对椎体后上角突入椎管，多伴有椎间盘突出，少数病例还可伴有上位椎体下骨折，亦向椎管突出，对此应将骨折椎上4/5、上位椎间盘及上位椎体下缘切除减压。
除上下范围外，还有左右范围，从一侧前减压时，对侧有减压不足之可能，此时应从对侧将椎体后缘切断，使之塌陷减压。
（3）椎板切除减压术
适用于椎板骨折下陷压迫脊髓者，扩大半椎板减压适用于颈椎管狭窄者。于脊髓减压的同时，可以考虑局部冷疗，其适应证是局部硬膜内肿胀明显，轻触硬膜张力高，且在伤后24小时之内，最晚48小时内，可先行硬膜外冷疗，方法是以0～10℃生理盐水局部灌洗，最好置以进管与出管，灌洗20～30分钟，则肿胀消退，其目的是减轻水肿及继续出血，冷疗需维持12～24小时为佳，如仅维持3小时，则停止冷疗后，肿胀复发，有可能影响脊髓功能恢复，故于关闭切口后，留置进出管，继续冷疗至12～24小时。
（四）特殊伤类的治疗
（1）脊髓损伤分类治疗
①中央脊髓损伤：视MRI脊髓有无受压迫而定，对椎管矢径不狭窄、脊髓无受压者，应颈部外固定，而有椎管狭窄者，行后路扩大半椎板切除减压，由前方椎间盘突出压迫脊髓者，行前路减压与固定；
②无骨折脱位脊髓损伤：有椎管狭窄者行扩大半椎板切除减压。
③前脊髓损伤：有椎间盘突出压迫或爆裂骨折压迫者行前路减压。
（2）马尾损伤的修复
马尾断裂：马尾神经虽无外膜，但其纤维已是周围神经。临床及实验研究证实马尾修复后可以再生使其恢复。因此，凡神经学及影像学检查疑为马尾断裂者，应手术探查予以修复。
（3）陈旧性脊损伤
陈旧性脊髓损伤的治疗，由于一些病例错过初期治疗之机会或初期治疗不够满意，因而在损伤后期仍需治疗。陈旧脊髓损伤病例存在的问题：
①椎体压缩骨折，椎体后上角突入椎管或伴有间盘突出，向后压迫脊髓；
②骨折脱位未能完全复位，下位椎体上缘压迫向前移位的脊髓；
③爆裂骨折的骨折块突入椎管压迫脊髓；
④脊椎骨折存在不稳定，压迫脊髓；
⑤严重骨折脱位未复位，呈后角加大驼背畸形，压迫脊髓者。术前应行脊髓造影或MRI检查，明确压迫脊髓的部位及上下范围。
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