10条优化重症患者成功气管插管脱机及拔管的技巧
法国Boris Jung等人总结了10条优化重症患者成功气管插管脱机及拔管的技巧，结果发表在2020年10月Intensive Care Medicine 。
输12
doi: 10.1007/s00134-020-06300-2.
PMID: 33104823
机械通气时间延长会增加并发症，且延长ICU住院时间。呼吸机脱机时间（即无论何种形式的首次脱机开始算起）约占整个机械通气时间的50%。本综述中，我们提出了10条最重要的可加速脱机和拔管的技巧。
1
Less is more: 避免不必要的镇静
如果不优化镇静用药、不限制麻醉药物的使用将无法实现呼吸机脱机。目前国际指南推荐：无论内科还是外科患者，实行浅镇静或间断镇静可缩短机械通气持续时间。
2
膈肌保护机械通气预防呼吸肌并发症
1）长时间控制通气会引起许多并发症，包括呼吸肌功能障碍或萎缩（也叫呼吸机所致的膈肌功能障碍）和预后不良。
2）潮气量过高、吸气努力过度、人机不同步都和肺脏、膈肌损伤有关。这种和过度呼吸努力相关的肺损伤叫“患者自发性肺损伤” (patient self-inflicted lung injury,PSILI)
3
每日行自主呼吸试验（SBT）
欧洲指南提示患者行SBT所需达到的标准：气管插管患者一般情况改善，生命体征在正常范围，不需要额外的器官支持，对于一些特殊的病人还要达一些特定的要求。一些经典的呼吸系统标准如PaO2/ FiO2>150 mmHg, FiO2<40%, PEEP< 8cmH2O，可能需要重新考虑其是否仍适用。
4
什么是SBT
在床旁选择最佳的SBT并非易事，目前没有大型临床研究比较不同临床场景和呼吸生理模式下各种自主呼吸试验之间的差别。
T-管试验可反映拔管后吸气努力，但是SBT的目标是回答“基于SBT的结果我是否能给患者脱机、拔管，避免再插管”选择SBT模式时，越简单的模式，如呼吸机辅助条件高（如压力支持7cmH2O，PEEP5cmH2O）持续时间短（30min），相比严格的模式（T管持续60-120min），患者拔管后呼吸机衰竭风险明显增高，SBT失败率更高而导致后续延迟拔管。因此，最新的指南提示SBT只能在辅助条件低且脱机持续时间短的患者中进行（压力支持7cmH2O，PEEP 0cmH2O，持续30min）。
5
程序化/半自动脱机策略
在脱机流程中，相比没有流程，如采用每日程序化/半自动脱机、常规使用呼吸机检查表，其脱机时间可延长25h， ICU住院时间可至少缩短1天。 现代呼吸机是否适用自动/半自动脱机策略来延长脱机天数，目前尚不明确，将来可在脱机困难患者中试用。同样，在特定患者中可尝试选用用成比例通气模式来辅助患者适应自己的呼吸努力。
6
SBT失败后立即干预
一旦患者“合格”应立即行SBT（可作为一个压力测试），因为其明显缩短有创机械通气时间，而且在进入下一项测试前可在正压支持情况下发现一些潜在的问题。
7
吸气肌负荷/吸气肌肌力比值
SBT失败反映了吸气肌负荷和神经肌肉效率之失衡。因为各肌肉特点不同、呼吸肌和四肢肌之间存在负荷差异，所以在四肢肌力查体中往往发现不了呼吸负荷/效率的失衡。当负荷/效率平衡发生变化，呼气肌被调用，最近研究也强调了呼气肌在急性呼吸衰竭患者的功能。
8
脱机和拔管失败的危险因素
危重症机械通气患者中脱机困难占比20%，65岁以上、有心肺合并症是已知最主要的危险因素。Jaber等人对比了拔管48h内重新插管患者的气道相关危险因素和非气道相关危险因素，其中女性、机械通气时间>7天、气道分泌物多是气道相关危险因素，而非肥胖状态、SOFA≥8分是非气道相关危险因素。
9
拔管后氧疗支持
拔管后48-72h内需要重新插管的患者占10-15%，标准氧疗只在容易脱机、没有/少有拔管困难危险因素的患者中应用；对于高危患者，相比单纯HFNO，同时使用长时间无创机械通气（NIV，拔管48h内每天至少需要使用12h）和高流量吸氧（HFNO）患者再插管风险明显下降；对于中高危患者，预防用HFNP相比标准氧疗，可降低内科患者的再插管率，但在外科患者中不适用。HFNP在预防拔管后呼吸衰竭中并不劣于NIV，因此其可作为有中度脱机困难风险患者的首选预防性呼吸支持。在一些中心NIV还可用于SBT失败患者的脱机策略，在无需气管插管及镇静的情况下可提供正压通气。
10
气切
早期还是晚期气切并不影响普通ICU和神经重症患者的预后。对于那些在已经在逐步脱机、持续控制气道/粘液堵塞的患者，在呼吸机机械通气>10天后行气切可能受益。
脱机和拔管成功主要依赖于严密监测（尤其是高危患者）、合适的镇痛镇静管理、人机协调、呼吸负荷/神经肌肉效率。短期应用支持压力低的SBT，可降低再插管风险。对于特定高危患者可考虑将HFNO和NIV作为拔管后呼吸支持的选择。
秦宣锋
博士，复旦大学华山医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗
关注神经重症最新进展
每日一更