关于「单抗」or「双抗」如何选择？主任又开始提问了

今天主任又带队查房了，关于非心源性缺血性脑卒中选择「单抗」还是「双抗」的问题，你能答对吗？

场景一

主任：对于发病在 3.5～4.5 h，症状迅速改善的轻型非致残性卒中患者，是否考虑静脉溶栓治疗？

小张：不溶栓吧，主任。

主任：是否需要静脉溶栓需要结合具体病例，临床医师权衡利弊充分评估，不能一概而论^[1]。

指南推荐

《2018 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》^[2]：时间窗内的轻型非致残卒中，可在充分评估沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。

《2021 欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》^[3]：急性轻型非致残性卒中且大血管闭塞的患者，建议阿替普酶静脉溶栓；神经症状迅速改善（仍处于致残状态）的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。

场景二

主任：对于发病 24 h 内的 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者，双抗还是单抗？

小王：对于发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险（ABCD² 评分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 d（Ⅰ 级推荐，A 级证据)。

但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药^[4]。

主任：具体药物剂量是如何呢？

小王：联合应用氯吡格雷（首次 300 mg 负荷量，继以 75 mg/d）与阿司匹林（75 mg/d）治疗 21 天^[5] ，之后单用阿司匹林 75 mg～150 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 二级预防治疗。

主任：对的，阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为 75～150 mg/d。

指南推荐

对于发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险（ABCD² 评分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 d（Ⅰ 级推荐，A 级证据)。

具体用药剂量：联合应用氯吡格雷（首次 300 mg 负荷量，继以 75 mg/d）与阿司匹林（75 mg/d）治疗 21 天^[5] ，之后单用阿司匹林 75 mg～150 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 二级预防治疗。

场景三

主任：对于发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%～99%） 的缺血性脑卒中或 TIA 患者抗血小板药物是如何掌握的？二级预防用药如何选择？

小李：对于上述情况指南建议：应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d (Ⅱ 级推荐，B 级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ 级推荐，A 级证据）^[4]。

场景四

主任：对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或 TIA 患者，抗栓的原则是什么？

小赵：主任，这种情况指南推荐：抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）^[4]。目前抗凝治疗，无推荐证据。

场景五

主任：回想一下，有没有非心源性缺血性脑卒中或 TIA 患者需要长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗呢？

小胡：没有吧，主任？

主任：很正确，除了上述几种特殊情况下可以考虑短时间（最长不超过 90 天）双抗治疗外，非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）^[4]。

场景六

主任：我们临床上遇到缺血性脑卒中的病人，哪个时间段的相对较多？

小刘：超过 24 小时以后的病人比较多。

主任：是的，这部分病人既不符合静脉溶栓也不符合血管内取栓适应证，如果无禁忌证的的话，我们应该在患者发病后尽早给予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治疗（I 级推荐，A 级证据）。

急性期后可改为预防剂量（50～300 mg/d）^[2]（这部分包含有发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应遵循的是 90 天双抗原则）。

小刘：主任，缺血性脑卒中急性期指的是哪几天？

主任：我们所说的急性期一般指的是 14 天，但也分情况，对于轻型卒中一般是 7 天；对于症状重，梗死部位关键或梗死面积比较大的患者来说时间上会更长。

场景七

小赵：主任，为什么对于非心源性缺血性脑卒中患者您不提抗凝治疗呢？

主任：急性期抗凝治疗虽已应用 50 多年，但一直存在争议。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I 级推荐， A 级证据）。

指南推荐

对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等）。

如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（Ⅲ 级推荐，C 级证据）^[2]。

指导老师：

孙彦荣 清河县中心医院 神经内科主任医师

审稿专家：

赵红如 苏州大学附属第一医院 神经内科主任医师

这些知识点你掌握了吗？