过度的医疗1/再生障碍性贫血

朋友圈看到有人在晒一本书《过度的医疗》，德国医生写的。我没有读过，从晒出的内容看，我评价道：这是现代医学的反省。

能反省的医学才有人性，也才有前途。

中国医生当然也可以反省，更应该反省，我也许可以写一点，于是便有了这个题目，希望以后可以写一个系列，取材不拘一格，也欢迎网友提供。

第一例素材来自我的一个网络咨询，病人就诊于国内著名医院的血液科，业内口碑当在前五位内。

这是一名慢性再障的病人，病史有12年，开始5-6年主要是血小板减少，2015年就诊于这家医院，当时的血象是：白细胞4.8G/L、血小板48G/L、血红蛋白118g/L。从这个血象来看，仅有非常轻度的贫血和轻度的血小板减少，是否再障殊为可疑。但是，我想不必质疑其诊断，该院做了骨髓细胞学、分子遗传学等多种检查，如果连再障都诊断错误的话，那也太名不副实了。

问题在于治疗。一开始就给予了环孢素、左旋咪唑、达那唑、再造生血胶囊、云芝片、甲强龙、还原型谷胱甘肽、善存、钙片、法莫替丁等药，吃了一年半后自行停药。血象血小板略有升高，在50-60，白血病和红细胞变化不大。2020年11月复查，治疗略有调整，规律服药；至本次（2021.5）入院，白细胞2.66G/L、血小板64G/L、血红蛋白137g/L。制定方案（如图）后24小时出院。

与之前的方案主体差不多，相当稳定。仅达那唑换成了司坦唑醇，都是雄激素；加了叶酸片和甲钴胺，维生素类；加了中药六味地黄丸。

再障的治疗非常强调“辨证施治”，在精准评估的基础上，施以个性化的治疗。

首先是病因的评估，本例我们可以忽略，先假定诊断无误，即，排除其他血液病和继发性再障，确认是一种原发性的再障。

然后，要进行严重度的分型评估。依据血象，可以分为重型和非重型：中性粒细胞低于0.5G/L、血小板低于20G/L、网织红细胞低于20G/L，三项至少符合两项即为重型；若中性粒细胞低于0.2G/L，则为极重型；达不到重型的即为非重型。

本例血细胞三个系列一条都不达标，可谓非重型中的非重型。这种类型的病人可能仅有轻微的出血症状，不大会有严重感染，贫血症状也很轻，日常不需要输血（输红细胞或血小板）。

这么轻的再障是否需要治疗呢？应该怎么治疗呢？

UTD的答案是：无需干预，或可通过偶尔输血治疗；密切监测但不开始IST治疗通常来说是恰当的。

这个答案可以说非常颠覆，我们的教科书中从没有说再障竟然还可以“不治疗”（观察等待）。而在2017年中国再障专家共识中，对非重型再障的输血依赖者建议环孢素+促造血治疗（雄激素、造血生长因子）；非重型的非输血依赖者，也建议环孢素和（或）促造血。总之都是要治疗的。

我们回过头来看，本例显然是非重型的非输血依赖者，即使按中国指南，环孢素加或不加司坦唑醇（或达那唑）也就够了。可是，该著名医院血液科却给了非常费解的方案，左旋咪唑+环孢素联合方案。左旋咪唑是广谱驱虫药，用于再障是企图增加对感染的抵抗力，但这是没有循证证据的，中外指南均未推荐，看来只是这家医院的偏方而已。又给了再造生血胶囊、六味地黄丸、云芝片等中药，中西结合，大刀加大炮，端的厉害，只是不知处方医生是否真的有中药处方权？懂得辨证施治否？还有其他的护肝药、维生素、护胃药等，均属于无证据用药，基层医院这样用尚可原谅，顶级医院也这样，相当无语。

需要说明的是，雄激素作为治疗再障的传统药物，权威的最新版《威廉姆斯血液学》对其评价是：随机试验中并未显现疗效，这类药物已被免疫抑制治疗和异基因造血干细胞所取代。而UTD中干脆一字不提，直接忽视。这个药该丢进历史的垃圾堆里去了，何必恋恋不舍？

重型再障的治疗则是完全不同的，强调积极的强烈治疗。对于小于35岁（国外放宽到50岁）的，首选造血干细胞移植（HCT）；如果没有供体，或年龄较大，则采用标准免疫抑制治疗（IST）：马抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素+艾曲波帕。其他支持治疗包括输血、造血生长因子、感染时用抗生素、环境保护等，是常规。

在干细胞移植和免疫抑制疗法出现之前（上世纪60年代），重型再障的1年死亡率超过70%，长期生存率仅有10%-20%，和白血病差不多。但感谢现代医学的进步，如今，其长期生存率已经达到80%-90%。即使是重型再障，也不要怕，更不要怕非重型再障了，因为害怕而过度医疗，一定是得不偿失的。

所以，再障一定要辨证施治！这个辨证就是辨病因、辨轻重（辨阴阳虚实就算了，过于博大精深，一般人掌握不了）。轻者轻治，重者重治。轻者重治，殆哉！重者轻治，危哉！用药如用兵，可不慎乎？