【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记(四)

在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中,我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师,带来了「妇科病理体系化课程」。

为了大家可以更好地学习消化,我们不仅有直播课程回放,还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第四讲:《子宫内膜增生性病变实际工作中的挑战和体会》。

深圳市人民医院

住院医师 硕士

蒋豆蔻

正常子宫内膜特点:

宫内膜腺上皮对激素具有高度敏感性

  • 年龄阶段性变化;

  • 对性激素敏感;

  • 生育期周期性;

  • 受外界影响;

  • 再生能力强。

实际工作中的挑战:

  • 增殖期宫内膜、紊乱增殖性宫内膜、子宫内膜增生症中的细胞核类似,核分裂均见;

  • 子宫内膜非典型增生的核有时比内膜癌的细胞核更要异型;

  • 细胞学对鉴别子宫内膜样癌和子宫内膜非典型增生帮助不大。

一、异常子宫出血临床病因学

1、子宫内膜的年龄性变化:

1)初潮初期:薄,腺体和间质处于静止状态;

2)围初潮期:无排卵周期(不稳定);

3)育龄期:增殖期,分泌期,月经期,妊娠期;

4)围绝经期:再次出现无排卵周期(不稳定);

5)绝经后期:无排卵,静止,逐渐萎缩。

2、异常子宫出血(PALM-COEIN系统(FIGO2011))

3、功能失调性子宫出血:

1)内源性激素失调导致正常周期改变:

1.1)无排卵性功血:雌激素相关(85%)

  • 青春期(围初潮期):性腺轴调节功能尚未成熟,对雌激素正反馈存在缺陷,卵泡刺激素(FSH)持续低水平,黄体生成素(LH)无高峰—无排卵;

  • 围绝经期:卵巢功能衰退,卵泡对促性腺激素释放激素(GnRH)不敏感,卵泡发育受阻—无排卵;

  • 组织学:子宫内膜崩解/多种化生。

1.2)排卵性功血:孕激素相关,黄体功能不全(15%)

  • 黄体功能不足:神经内分泌功能紊乱—卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比例异常—卵泡发育不良—雌激素分泌减少—LH排卵高峰分泌不足—排卵后黄体发育不良—孕激素分泌减少—子宫内膜分泌不良—不正常出血;

  • 生理因素:初潮,分娩后,绝经前;

  • 镜下:腺体/间质发育不协调;

2)外源性激素(医源性)激素影响:由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,并非器质性病变引起的异常子宫出血(排除器质性病变)。

二、紊乱增殖性宫内膜

1、定义:慢性无排卵周期具有大量增殖期子宫内膜,组织结构轻度不规则伴腺体扩张;

2、鉴别:子宫内膜单纯性增生,本质类似,但紊乱增殖性宫内膜为局灶性病变;

3、镜下:腺体形态不规则,腺腔扩张,混杂于正常腺体之间,正常腺体呈局灶密集分布;

4、推荐诊断术语:

  • 子宫内膜不规则增殖 Irregular proliferation;

  • 子宫内膜增殖性改变伴腺体结构改变符合无排卵月经 Proliferative endometrium with alterations in gland architecture (or other features) consistent with anovulation;

  • 紊乱增殖性宫内膜 Disordered Proliferative Phase;

  • 持续性增殖改变 Persistent Proliferative Phase;

5、避免使用术语:

  • 单纯性增生 Simple hyperplasia;

  • 子宫内膜增生反应伴囊性腺体扩张 Cystic glandular dilatation;

6、子宫内膜增生:连续的组织学谱系。

图A:正常增殖期子宫内膜

图B:紊乱增殖性子宫内膜

图C:子宫内膜增生症

三、关于子宫内膜增生

1、概念:

  • 非生理性,非侵袭性的内膜增生;

  • 腺体相对增生;

  • 腺体超过间质;

  • 增生的腺体形态改变(大小和形状)。

2、概念区别:

  • 增殖期宫内膜(Proliferative phase);

  • 紊乱增殖性宫内膜(Disorder proliferative endometrium);

  • 子宫内膜增生Hyperplasia endometrum);

  • 子宫内膜非典型增生(Atypical hyperplasia);

  • 增殖期(Proliferative phase):受垂体激素和卵巢雌激素的严格调控;

  • 增生(Hyperplasia):按照其性质,分为生理性增生和病理性增生;根据其原因,分为代偿性增生(或称功能性增生)和内分泌增生(或称激素性增生);病理性增生中最常见的原因是激素增多或生长因子过多,如雌激素绝对或相对增多,导致功能性子宫出血。

3、子宫内膜增生症:

  • 突出了腺上皮「有或无」不典型性的重要性;

  • EIN为子宫内膜样癌(Endometrioid)的前驱病变代替子宫内膜(Endometrial),避免和子宫浆液性癌的癌前病变—子宫内膜上皮内癌混淆。

4、子宫内膜增生转归:

1)无非典型性增生在后续20年内进展成子宫内膜癌的风险<5%;

2)不典型增生进展成子宫内膜癌的风险高;

一项病例对照研究[1]对7947例诊断为不典型增生的患者进行了20年的随访,结果显示:第4年时累积癌变8%(95%CI 1.31-14.6);第9年时累积癌变增至12.4%(95%CI 3.0-20.8);第19年时累积癌变27.5%(95%CI 8.6-42.5)。

5、子宫内膜增生治疗:

1)无非典型增生治疗:

左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐环,LNG-IUS):一线推荐;

口服避孕药;

手术治疗;

2)不典型增生治疗:

无生育要求:子宫切除;

有生育要求:一线推荐LNG-IUS。

6、子宫内膜增生症组织学:

1)结构:腺体/间质分布及比例、腺体结构特征;

左图:可见功能层上皮,腺体/间质比例<1:1

右图:腺体结构紊乱,腺体融合呈筛状

2)细胞:腺体细胞学特征、腺体细胞核、间质细胞。

左图:腺体腔缘可见纤毛,细胞核呈笔杆状

右图:腺体呈筛状,细胞复层化,细胞核变圆,核膜厚,染色质不均

7、子宫内膜增生不伴非典型性(Hyperplasia without atypia):良性子宫内膜增生。

包括单纯性增生不伴非典型性和复杂性增生不伴非典型性,是非拮抗雌激素刺激的结果,1%-3%的子宫内膜增生不伴非典型性可进展为高分化子宫内膜癌。

左图:单纯性增生不伴非典型性

右图:复杂性增生不伴非典型性,腺体/间质比例>3:1

8、子宫内膜不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变(AH/EIN):ICD-O 8380/2

子宫内膜增生伴有细胞学非典型性,实际工作中腺体的结构异型程度常与腺细胞不典型相伴随,结构越复杂,细胞不典型的可能性越大;25%-40%的AH/EIN与癌共存。

细胞具异型性:核增大、核变圆、染色质不同程度分散、核体积增大、核仁突出、核多形、核极向消失

1)形态学特征(引自中华病理学杂志):

  • 细胞学:

    核:复层伴极性消失增大,不规则圆形粗染色质,泡状核外观明显核仁,不等量核分裂;

    胞浆:弥漫或灶性嗜伊红腺体 不规则,大小不等;

  • 腺体:密集,有高度不规则轮廓;腺腔内乳头状生长;

  • 其他相关特征:

    纤毛细胞增多,鳞状化生,间质减少。

2)子宫内膜的前驱病变2014年版WHO采用二分类法,实际工作中对于具体形态学的总结如下:

3)鉴别诊断:

3.1)高分化子宫内膜样癌:

  • Kurman和Norris教授以子宫切除后标本存在间质浸润作为标准:

A.存在伴有间质反应的不规则腺体

B. 存在筛状融合性腺体取代周围间质(超过半个低倍视野/直径超过2.1mm)

C.存在广泛乳头状结构(超过半个低倍视野/直径超过2.1mm)

  • Longancre教授以子宫切除后标本存在肌层浸润为基本评价指标。

3.2)中晚分泌期子宫内膜:

腺体密度增加,呈复杂的锯齿状改变和乳头状改变;间质可见蜕膜样变;细胞核增大,形状不规则,未见核分裂;结合临床信息

3.3)子宫内膜崩解:

腺体密集,结构不清,腺体分泌衰竭,细胞核极向紊乱,可见核碎屑及中性粒细胞

3.4)各种化生:局部病变的细胞学异常可能由化生造成。

  • 嗜酸性化生;

左图:子宫内膜嗜酸性化生,腺体呈乳头状增生,细胞大小一致,具有极向

右图:子宫内膜不典型增生,腺体呈乳头状增生,胞浆嗜酸性,细胞合体样

  • 输卵管上皮化生;

左图:子宫内膜输卵管上皮化生,可见插入细胞,细胞一致,极向存在

右图:子宫内膜不典型增生,细胞极向紊乱

  • 粘液性化生;

左图:子宫内膜粘液化生,细胞一致,极向存在

右图:子宫内膜不典型增生,细胞具异形性,极向紊乱,部分腺体呈筛状

3.5)人工假象造成结构及细胞的复杂性:

腺体套叠,腺上皮脱落

3.6)妊娠样反应:

辨认间质细胞的蜕膜样变有助诊断

A-S反应罕见核分裂,如果出现核分裂需要注意

3.7)孕激素对子宫内膜的影响:

  • 腺体:腺上皮细胞核明显增大,染色质粗糙,颗粒状,可见小核仁;

  • 间质细胞:胞质丰富,体积增大,面积增加,呈蜕膜样改变,使腺体/间质的比值下降;

  • 正常子宫内膜腺体的结构和细胞核变化较大或巨大,特别是细胞核,有时变化可超乎想象,易造成过诊断;

  • 对于子宫内膜病变诊断中,孕激素可使组织形态变得温和,易造成漏诊。

4)PAX2和PTEN在癌前病变的表达(数据来源SCI收录文献):

  • PTEN:抑癌基因,实际工作中该指标表达欠理想;

  • PAX2:苗勒氏管和泌尿生殖系统发育中的重要基因,被认为是EIN/AH的一个可靠的标记物;

  • 免疫组化为支持性证据,诊断依然依靠形态学。

四、子宫内膜增生性疾病中的一些体会

1、诊断是否存在非典型增生,需注意:

1.1)组织固定与处理:

必须参照评估正常宫内膜腺体核的特点,从而确定每个病例的参考标准;

1.2)非典型增生的程度:

由于缺乏重复性,不能对非典型增生进行分级(轻度、中度、重度),表面上皮应避免非典型增生的诊断;

1.3)化生性改变:

增生性的宫内膜腺体可同时伴有多种化生,化生后可导致核仁增大变圆,但染色质均一,核轮廓规则。

2、

3、诊断子宫内膜不典型增生中要注意鉴别:

1)正常增殖期变异和人工假象;

2)纤毛细胞化生;

3)嗜酸性化生;

4)激素治疗后的诊断和病变程度的判断;

5)子宫内膜表面上皮反应性改变。

4、子宫内膜增生性病变宫腔镜诊断:

1)子宫内膜癌:

a.具有中心血管的半透明绒毛状突起群;

b.有异形血管,特别是不整的扩张血管;

c.结节状隆起或息肉样隆起,质地脆弱;

d.白点状化斑状的坏死组织;

2)子宫内膜不典型增生:

息肉状或苔状突起,表面不透明,黄白色或灰白色,有异形血管,与内膜癌难以鉴别;

3)子宫内膜单纯性增生:

多发小息肉或单发较大息肉,苔状突起,表面光滑不透明,表面血管较细小,走形规则;

4)子宫内膜复杂性增生:

环白色或红色不透明息肉状或苔状突起,表面间异形血管及大小不等,分布不均的腺管开口。

5、不典型增生和高分化癌的鉴别:浸润是核心;结构+细胞异型:两方面综合考虑;充分利用病理诊断的尺度,和临床密切沟通。

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