【衡道丨笔记】肺和胸膜肿瘤病理体系化课程学习笔记（九）

由复旦大学附属肿瘤医院朱雄增教授倾情呈现的《肺和胸膜肿瘤病理体系化课程》现已上线「衡道研习社」小程序。

今天，跟着复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，一起来复习下第九讲：肺和胸膜淋巴组织增生性病变和淋巴瘤课程中都有哪些知识点吧！

复旦大学附属肿瘤医院

病理科 郑强

肺和胸膜肿瘤病理体系化课程

第九讲

肺和胸膜淋巴组织

增生性病变和淋巴瘤

一、肺淋巴组织增生性病变

• 滤泡性细支气管炎（FB）

• 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）

• 结节性淋巴细胞增生（NLH）

• IgG4相关肺病（IgG4-RLD）

（1）滤泡性细支气管炎（Follicular bronchiolitis） 

• 滤泡性细支气管炎是描述性诊断，主要与各种感染自身免疫性病和免疫缺陷病相关；

• 增生小淋巴细胞（主要是B细胞）和散在浆细胞围绕细支气管/远端支气管生长，可有或无生发中心；

• 所有增生淋巴细胞均无沿血管生长和胸膜侵犯。

（2）淋巴细胞性间质性肺炎（Lymphoid intersticial pneumonia, LIP） 

• LIP大多发生于自身免疫病或免疫综合征患者，女性稍多；

• 增生淋巴细胞（主要是T细胞）和浆细胞密集沿肺泡间隔浸润；

• 可同时存在滤泡性细支气管炎和非坏死性肉芽肿；

• 增生淋巴细胞也无沿血管生长和胸膜侵犯。

（3）结节性淋巴细胞增生（Nodular lyphocytic hyperplasia, NLH）

• 又称为假性淋巴瘤，极少见，现已知大多数为MALT边缘区淋巴瘤；

• 增生淋巴细胞呈结节状生长，约14%病例累及肺实质和脏层胸膜，如病变累及壁层胸膜，则应考虑为淋巴瘤。

（4）IgG4相关肺病（IgG4-related lung disease, IgG4-RLD）

• 淋巴细胞和浆细胞密集增生；间质纤维化，至少局灶性席纹状排列；闭塞性静脉炎；

• IHC: IgG4+浆细胞＞50/HPF和IgG4/IgG＞40%。

二、肺淋巴瘤 

• 淋巴瘤可以原发或继发于肺，肺的原发性淋巴瘤少见，仅占NHL的0.4％，结外淋巴瘤的3.6％和原发性肺肿瘤的0.5-1％；

• 原发性肺淋巴瘤定义为主要累及支气管和/或肺实质，可伴有或不伴有肺门淋巴结累及的淋巴瘤，发病后3个月内无肺外任何其它部位累及；

• 原发性肺淋巴瘤的常见类型和特殊类型：

  结外MALT边缘区淋巴瘤

  弥漫性大B细胞淋巴瘤

  淋巴瘤样肉芽肿病

  血管内大B细胞淋巴瘤

（1）结外MALT边缘区淋巴瘤（Marginal zone lymphoma of MALT ） 

• 结外MALT边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）是肺淋巴瘤最常见类型，约占原发性肺淋巴瘤的70-90%；

• MALT淋巴瘤是一种起自支气管MALT的特殊类型小B细胞淋巴瘤，形态学上由小B细胞、单核样B细胞、散在免疫母细胞和中心母细胞样细胞以及数量不等的浆细胞多种成分组成，肿瘤性B细胞可侵犯淋巴滤泡内（生发中心殖入）和支气管黏膜上皮内（淋巴上皮病变）。

临床特点

• 起自支气管黏膜相关淋巴组织；

• 40-70岁，男性稍多；

• 临床上无症状或表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛和咯血；

• X线显示肺实质内一或多个大小不一结节；

• 5年生存率＞80％。

病理学

• 形态学：

  单核细胞样B细胞、小淋巴细胞、浆细胞、散在大细胞（免疫母细胞和中心母细胞样细胞）；

  淋巴上皮病变、滤泡殖入。

免疫表型：

CD20+，CD79α+，IgM+，IgD-，bcl-2+，bcl-6-，CD10-，CD23-，CD5-/+，CD43+/-，Ki67+（通常＜20%）。

遗传学：

IgH基因重排；

t(11;18)(q21;q21)，t(14;18)(q32;q21), +3, +7, +12, +18。

结外MALT淋巴瘤：鉴别诊断

• 淋巴细胞间质性肺炎（LIP）

• 结节性淋巴组织增生（NHL）

• 其他小B细胞淋巴瘤，包括FL、MCL、 SLL、LPL

（2）肺的原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤（Primary diffuse large B-cell lymphoma of the lung, DLBCL）

• DLBCL是肿瘤性B淋巴细胞的核二倍于正常淋巴细胞核以上或大于巨噬细胞核的弥漫性生长的淋巴瘤；

• 原发性肺DLBCL不是单一病种，包括非特指性和其他侵袭性B细胞淋巴瘤；

• DLBCL约占所有与原发性肺淋巴瘤的5-20%。

临床特点

• 50-70岁，男≈女；

• 可继发性MALT淋巴瘤或有免疫缺陷患者；

• 临床表现为咳嗽，咯血和呼吸困难，常有“B”症状；

• X线显示肺实质肿块，常多个，可伴肺不张；

• 5年生存率40-60％。

2017版WHO 中DLBCL分类

• DLBCL, NOS 

常见形态学变型

中心母细胞性

免疫母细胞性

间变性

其他罕见变型

分子学亚型

　　生发中心B细胞（GCB）亚型

　　活化B细胞（ABC）亚型

• 其他大B细胞淋巴瘤

  富于T细胞/组织细胞LBCL

  原发性CNS　DLBCL

  原发性皮肤DLBCL，腿型

  EBV+DLBCL，NOS

  伴有慢性炎症的DLBCL

  淋巴瘤样肉芽肿病

  伴有IRF4重排的LBCL

  原发性纵膈（胸腺）LBCL

  血管内LBCL

  ALK阳性LBCL

  浆母细胞性淋巴瘤

  HHV8阳性DLBCL

  原发性渗出性淋巴瘤

• 高度恶性B细胞淋巴瘤

  —有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤；

  —高级别B细胞淋巴瘤，NOS。

• B细胞淋巴瘤，不能分类

  —B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和CHL中间特点。

DLBCL：免疫表型 

• CD20+、CD79α+、bcl2+/-；

• CD10+/-、bcl6+/-、MUM1-/+；

• CD5-/+（5％-10％）。

DLBCL：遗传学

• Ig基因重排；

• 染色体易位：

  t(3;14)(q27;q32)     BCL-6

  t(14;18)(q32;q21)   BCL-2

  t(8;14)(q24;q32)     c-MYC

• 染色体扩增：

  REL，MYC，BCL，GLI，CDK4，MDM2

• 基因印记：

  生发中心B细胞（GCB）样DLBCL；

  存在正在突变的IgVH基因；

  表达CD10；

  可能有t(14;18)；

  活化B细胞（ABC）样DLBCL。

（3）血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma，IVLBCL）

• IVLBCL一种非常罕见的、瘤细胞几乎只存在于小血管（尤其毛细血管）腔内为特征的高度侵袭性结外弥漫性大B细胞淋巴瘤。

临床表现

• 好发于成人，无性别差异；

• 结外（CNS，皮肤，肺，肾，肾上腺，骨髓）；

• 无肿块形成，无白血病性播散；

• 少数患者伴噬血细胞综合征；

• 高度侵袭，治疗反应差，预后不良。

病理学

• 形态学：

  瘤细胞位于小血管（终末小动脉、小静脉、毛细血管和血窦）腔内，可伴有纤维性血栓；

  瘤细胞大，核空泡状，核仁显著，核分裂象多。

• 免疫表型：

  LCA+，CD20+，CD79a+

  CD30-/+，CD5-/+，CD10-/+

  CD29-，CD54-，CD11a-，CD18-

• 遗传学

  无特殊

（4）淋巴瘤样肉芽肿病（Lympomatoid granulomatosis, LYG）

• LYG是一种由EBV感染的非典型B细胞混合大量反应性T细胞和组织细胞所组成的结外血管中心性和血管破坏性淋巴组织增生性疾病；

• 40-60岁成人，男：女＝2：1；

• 最常累及肺，表现为咳嗽、呼吸困难和胸痛；

• 还可累及皮肤、肾、肝、中枢神经系统、上呼吸道和胃肠道等；

• 常有B症状；

• 大多数病例会进展为大B细胞淋巴瘤；

病理学

• 形态学：

  数量不等EBV+，非典型性B细胞（类似中心母细胞、免疫母细胞或RS样细胞）混合大量小淋巴细胞；

• 明显的淋巴细胞性血管炎；血管阻塞和破坏伴凝固性坏死；可有肉芽肿形成。

• 组织学分级：

  I级：多种淋巴细胞浸润，无细胞学不典型，缺乏或偶见转化大淋巴细胞，坏死不明显，EBV+细胞＜5个/HPF；

  II级：多种淋巴细胞浸润背景上存在少量大淋巴细胞或免疫母细胞，坏死较明显，EBV+细胞5-20个/HPF，偶尔可达50个/HPF；

  III级：大量大淋巴细胞，但仍能见到炎症背景，常存在多形性和霍奇金样细胞，坏死非常显著，EBV+细胞＞50个/HPF。

• 免疫表型：

  CD20+、CD79α+/-、CD15-、CD30-/+、LMP1+

  反应性T细胞CD3+、CD8+ ＞ CD4+

• 遗传学：

  Ig基因重排（主要见于Ⅲ级）

  EBER+

三、胸膜淋巴瘤 

• 胸膜的原发性淋巴瘤非常少见；

• 胸膜原发性淋巴瘤包括：

  原发性渗出性淋巴瘤

  伴有慢性炎症DLBCL

• 胸膜继发性淋巴瘤较常见，表现为胸膜增厚和肿块，伴胸腔积液。组织学类型大多为B细胞淋巴瘤，尤其DLBCL，预后不良。

（1）原发性渗出性淋巴瘤（Primary effusion lymphoma，PEL）

• PEL是一种几乎只发生于AIDS患者体腔（胸腔、心包腔和腹腔）的特殊类型大B细胞淋巴瘤，PEL与人类疱疹病毒8/Kaposi肉瘤疱疹病毒（HHV8/KSHV）相关，通常没有肿块形成；临床表现为肿块而无渗出，称为体腔外PEL；

• 好发于青年或中年男性；

• 胸水、腹水、心包积液；

• 无明显肿块形成，偶累及GI和软组织；

• HHV8/KSHV和EBV共同感染；

• 无论治疗与否，预后极差。

病理学

• 形态学：

  渗出液离心沉淀物制片见瘤细胞大，免疫母细胞性或浆母细胞性，明显异型。

• 免疫表型：

  LCA+，CD20-，CD79a+/-，sIg-，cIg-，MUM1+，CD138+/-，CD30+，EMA+。

• 遗传学：

  +12，+X；

  EBER-1（+）。

（2）伴有慢性炎症弥漫性大B细胞淋巴瘤

（Diffuse large B-cell lymphoma with chronic inflammation, DLBCL-CI）

• DLBCL-CI是一种与EB病毒密切相关，发生在有长期慢性炎症（尤其脓胸）病史，表现为胸膜腔或其他部位肿块的大B细胞淋巴瘤；

• 脓胸相关淋巴瘤（Pyothorax-associated lymphoma）为其原型；

• 主要发生于人工气胸治疗肺结核导致慢性脓胸患者；

• 附加潜伏性EBV感染，但患者无免疫缺陷；

• 胸腔内的巨大肿块；

• 治疗反应差，预后不良。

病理学

• 形态学：

  瘤细胞大，免疫母细胞样，可有浆细胞分化。

• 免疫表型：

  LCA+，CD20+（弱）CD79a+，cIg+

  偶可异常表达T细胞标记（CD2，CD3，CD4）

  NSE+

• 遗传学

  EBER-1、2（+）

在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（[e-mail]）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~

肺和胸膜肿瘤病理体系化课程已经全部更新！

上线衡道研习社

点击图片，进入课程

版权声明：本公众号发布所有内容，版权均属衡道医学病理诊断中心及相关版权方所有。未经允许，禁止任何形式的转载；如需转载请提前联系本公众号，并在使用时注明「来源：衡道病理」。