倪海厦伤寒论笔记（一二零）

伤寒论第106条辨：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

原文解释：

太阳表症未解，邪热内入与淤血互结于下焦膀胱部位，出现有似发狂、少腹拘急硬痛等症状，若病人能自行下血的，就可痊愈。若表症还未解除的，尚不能攻里，应当先解表，待表症解除后，只有少腹拘急硬痛等里症的，才能攻里，适宜用桃核承气汤方。

“太阳病不解，热结膀胱”，就是还有太阳病的表证，还有表热没有好。桂枝汤、葛根汤、麻黄汤发表的时候没有完全发出去，这病毒直接从经进入到腑里面，从皮肤表面直接进入到膀胱。

腹部的前面是膀胱，中间是精宫，后面是大肠。正常小便出来的水是气化出来的。气化的时候，一部分的水再跑到胆里面，水生木，变成胆汁。气化本来就很热了，当热进入膀胱里面，移热到膀胱。足太阳膀胱经的经络络到膀胱里面，热再进来，太热了血管会破裂，小便就会带血出来。这是一种外证没有好的时候传到里面的现象。

还有一种是打架被踢或运动伤害伤到小便的地方，结果小便堵到了小不出来，里面瘀血，也是一种外伤，用桃核承气汤；热结膀胱就是小便太热了，小便带血，桃核承气汤是治疗血症的第一个方子，很浅的方子。

“其人如狂，血自下，下者愈”。并不是发狂，只是情绪烦躁不安，如已发狂的话，桃核承气汤就来不及了，所以是接近发狂还没到发狂的状态；如果这个时候小便自己带血下来，就没有关系了，这血通了，病就好了。

“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”。解外的方剂有桂枝汤，麻黄汤，还有葛根汤，小柴胡汤和解少阳，也可以用。

“外解已，但少腹急结者”。少腹就是在中极和关元这一带绷得很紧，病人感觉很痛，很难过，小便小不出来。看皮肤上也是绷得很紧，整个抽筋起来。由这些症状，可以确定血堵在膀胱里面，血下不来。

瘀血者，血液已越出血管之外，失其血液之性能而成为死血。在医学名词上称之为瘀血；死血在生理上不但己失作用，且能遗害于全身。一但化成毒质，刺激脑神经使其发生错乱或使血液不清洁，发生种种病变。例如皮肤病、疡疮、潮热以及攻冲性、游走性的疼痛诸多疾病；凡属一切急慢性病证与奇病怪疾病，临床上久看不好的病，一定是有瘀血在里面。

中医有很多方法来辨别，如何知道里面有血瘀堵到了，桃核承气汤、下瘀血汤、抵挡丸汤、桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸等，这些都是治疗瘀血的良药。

桂枝茯苓丸专门用作妇人子宫肌瘤、卵巢瘤的时候用；大黄蟅虫丸，腹腔里面有瘀血的时候用；下瘀血汤，胸腔里面有瘀血内伤的时候用。

临床上遇到少腹痛的时候，记得先问小便是否正常；举例来说：如果有妇女在月经期间腹痛来找你治疗，你忘了问小便，结果以为是月经引起的腹痛，其实可能是刚好这几天她的膀胱结石引起腹痛，如此处方用药就不正确了。

桃核承气汤方

桃仁五十个去皮尖、 桂枝二两、 大黄四两、 芒硝二两、 甘草二两炙。右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。

脉当为沉涩或弦细；舌则红中带紫，苔或白或黄。脉以濇细，舌以紫青，为瘀血之侯。

判断瘀血的方法：

一、 血会膈俞，病人一定会有膈俞痛，督脉第七椎外开一寸半，就是膈俞穴。

二、 舌有齿痕，舌头上有牙齿的痕迹，因为舌为心表，心主血，身上循环系统很好的时候，舌头会很光润。循环不好的时候，舌头的循环也会跟着不好。舌头跟牙齿贴到，一拉开来，牙齿印还在上面，就代表瘀血，很多都是妇科子宫的问题。

三、 血海痛，足太阴脾经上的血海穴会痛。

四、  三阴交，三阴交有压痛点。三阴交痛大多在妇科里面。三阴交主少腹的地方。

五、 更严重的的时候，在肚子上看到一块一块的青紫。

六、 口渴而不欲饮。

张仲景在设计桃核承气汤的时候，考虑把瘀血攻下来，而不要把正常的体能伤到，把坏的攻下去，好的留下来。桃核承气汤主要是靠桃仁和桂枝，桃仁专门破血，行血化瘀，所以桃仁用的很多，包括生化汤里面都有桃仁。

桃核承气汤实际上就是利用调胃承气汤加减而成。张仲景破除瘀血的时候，会利用桂枝强心、辛香发散的特性来加强心脏推动血液的力量，然后配合其它破瘀血的药，如此破除瘀血的力量就会增强。 临床上,遇到久病的病人，想要开补血药的时候，记得要先去瘀血。所谓“瘀不去，新不生”不是一味地开补药就好。