2021-10-27 09:42

国医在线

（图片来自网络）

患者谢某，男，19岁。自汗、恶寒、腰痛、遗精10天，来问诊。

详细了解后得知，患者素体体虚，自小有高血压和胃食管反流病史。高中时又患长期咳嗽，迁延至其入大学不缓解，多方诊治，未发现肺器质性疾病。去年曾因咳嗽求治于笔者，处以四逆汤加减，服药后咳嗽缓解半年。

10余天前，患者因腰痛求治于某中医师，处以附子剂。据患者诉，方中有附子、半夏、知母等，其余用药不详。服中药后，腰痛加重，并出现尿频，当时不以为意。

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时逢倒春寒，患者一天在学校教学楼自习，站在二楼走廊上背书，寒风一吹，腰痛大作。忽感剧烈腰痛，牵扯下肢疼痛，全身冒冷汗，发热，口干，头晕，全身乏力，面色苍白。

其同班同学与班主任急送患者到市中医医院急诊科，翌日又转至医科大学第一附属医院分院。

住院治疗5天，诊断不明，病情无缓解。出院后仍感腰痛，乏力，头晕，且病情有加重趋势。

恶寒重，手足冰冷，夜间睡觉须盖4床棉被，仍然怕冷不已，难以入睡。全身自汗、盗汗，打湿内衣、被褥。稍一吹风即发低热、干呕，体温37～37.5℃。

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并在白天清醒状态下，不自主遗精滑泄2次。自感恐惧，难以忍受，遂于4月29日上午来我门诊求治。

就诊时，已近立夏，旁人皆着衬衣、T恤衫，而患者怕冷较重，仍穿羽绒服。

患者初诊时舌苔照片

刻下症见腰痛，恶寒，低热，时时干呕，自汗不止，头发、额头不时有汗水滚落。诉大便1周未解，昨日终解但大便稀溏。

舌淡，苔白厚腻，脉弦滑。

02 【辨证论治】

辨证：风邪夹湿外感，脾胃寒湿内蕴，相火湿热妄动。

治法：化湿，解表，和中。

处方：藿朴夏苓汤合理中汤加减。

03 【随诊过程】

5月1日复诊：

患者病情大为好转，诉仅服药1剂，恶寒即减轻，已换下羽绒服，穿T恤和薄外套，自汗、盗汗止，发热退，干呕缓解，腰痛、头晕、乏力均减轻，精神好转，厚腻舌苔亦消退。再以上方加减2次，共服药6剂，病愈，未再遗精滑泄。

患者服药2剂后舌苔照片

04 【按语】

本案患者素体体虚，脾胃阳气不足，初时腰痛实为风寒所致，治宜散寒除湿。但误服附子、知母、半夏等物，知母克制附子烈性，附子燥热之性无处宣泄。

附子之性犹如一匹烈马，奈何以知母寒凉之性束缚之，若体内夹湿邪，则知母助长寒湿而郁闭附子火热出路，一团烈火煎煮寒湿，化生湿热，封堵气液出路，激引相火湿热，时发腰痛尿频。

又因暮春之节、春寒料峭之时，独立寒风，背书温课，风寒外感，闭郁腠理，玄府不通，气液内迫，更助生湿热相火，郁而化热。

风寒在表，湿热在里，两相攻击，经隧不通，故而腰痛大作，头晕、乏力、冷汗。住院输液数日，湿上加湿，闭上加闭，湿邪郁热更盛。

湿邪内蕴，脾胃不和，故时时干呕，大便1周不解，解则稀溏。风寒夹湿束表，湿热内困于里，阳气不能外达，故恶寒重，厚褥重裘。湿热蒸迫，故低热而自汗、盗汗不止，打湿衣被。相火湿热妄动，则遗精滑泄而出。

外闭内蒸，病因明确，故治以化湿、解表、和中，以宣通风、湿、寒、热诸邪郁闭。

方中以藿香、厚朴、茯苓、滑石、白蔻化湿利湿，虽有遗精滑泄，仍以滑石、茯苓导相火湿热外出，是通因通用之法。

再以柴胡、黄芩、郁金配伍滑石，除相火湿热之亢。干姜、太子参、炒白术、法半夏、陈皮、炙甘草温中益气、和中化湿。荆芥、防风合藿香、柴胡解表腠风、寒、湿邪气之闭，开宣玄府气液通道。

诸药合用，邪气得去，内外通彻，湿热导出，相火潜伏，故病情虽重，服药后却能快速缓解，效如桴鼓，一服而应。

本文作者：汪剑

本文作者：汪剑

博士，博士后，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于成都中医药大学。中国中医科学院出站博士后。任教于云南中医药大学，现任云南中医药大学中医医史文献教研室主任，云南中医学院第四批中青年骨干教师。

擅长诊治：内科、儿科疾病，多愈奇症、难症、重症，日诊病人过百，门诊患者远及云南、四川、北京、广东、贵州、东北各地，建有圣爱名医工作室。

责任编辑丨陈思思

排版 | 马春丽