中医皮科病例讨论：过敏性紫癜1例

本期主创

病例提供：李小莎

点评专家：李凯、张成会、李云峰、陈娟

技术总监：孙丽蕴

资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者

责任编辑：张庆红   南宁市中医医院

李小莎：过敏性紫癜1例

李小莎

医学博士，湖南中医药大学第二附属医院中青年名医，副主任医师，全国第四批名老专家学术继承人，国家级名老中医欧阳恒的关门弟子。

前言

尊敬的各位老师，各位专家，大家晚上好。今天我跟大家汇报的病例是一例过敏性紫癜的患者，这一类患者经过我治疗大半年的时间，病情还是反反复复，我认为是一个失败的病例，所以在这里请教大家。

专家点评

李凯

副主任医师

·武汉市第一医院皮肤科副主任医师，博士研究生

·武汉市第一医院皮肤科皮肤溃疡、血管炎专病负责人

·抗疫期间仝小林院士火线弟子

张成会

主任医师

·新疆医科大学附属中医医院皮肤科副主任

·第五批全国老中医药专家刘红霞教授学术经验继承人

·主任医师、硕士研究生导师

李云峰

博士研究生

·中国中医科学院西苑医院皮肤科

·中国民族医药学会科普分会理事

·中西医结合皮肤病分会理事

陈娟

主任医师

·襄阳市中西医结合医院皮肤科及治未病科主任

·襄阳市皮肤科协会副主任委员

·主任医师、教授、硕士研究生

孙丽蕴

主任医师

·首都医科大学附属北京中医医院皮肤科主任医师

·师从赵炳南教授学术流派传承人及杨博华主任

·主任医师、教授、硕士研究生导师

自由讨论

陈娟主任点评:

非常感谢张苍老师的邀请，前面几位老师已经说的非常精彩，也感谢李小莎老师带来的精彩病历，让我对紫癜有一次非常有价值的学习机会。

前面各位老师对于过敏性紫癜的治疗方向我都认可，下面谈下我对紫癜的个人看法。我的理论都来源于我个人实践，可能和很多老师并不相同，也希望借此机会，批评指正。

第一紫癜也是一种血管炎，在病理上，可以看到血管内会有红细胞团，其实就是血栓，血管管外更能看见红细胞，形成斑点，所以我一直认为在紫癜治疗上要侧重活血化瘀，不破不立，破血行血，气血通畅，自然养血。

第二，血管炎的问题，在病理下的解剖状态其实还是血管内膜出了问题，而血管为筋膜，肝主筋，患者刚刚的发言，声音尖刻，语速稍快，颧骨高，腿部肌肉松弛，面色发黄，望诊给我个人感觉，还是肝旺脾虚。

本身患者还有怕冷，恶寒，关节疼痛，寒主收引，经脉不通，可以导致关节疼痛，但是同时长期久病及肾，肾气偏虚，肾阳不足，导致脾阳不足，水湿沉积，水湿下趋，就会导致皮疹在下肢反复发作。

第三，因为以四肢为主，四肢皮疹多数还是以阳郁为主，气不达四肢

综合上述分析，如果我给出建议，我会选择四逆散合当归，通草，并着重疏肝，活血，养血同时补气的方向，可以重用黄芪。其中，红花，桃仁，水蛭等都可以小剂量使用。

我始终有个想法，止血是理想。血为什么会出，得找到原因。就像河道如果有阻碍，河水也会改道。

郭建：

病情是纯热，纯寒吗？此案是久病，缠绵难愈多为寒热错杂？显然不是！

口干，口苦，上热；便溏，怕冷，下寒，显然这是一个肝郁津伤脾虚的一个柴胡桂枝干姜汤方证。另，舌淡，有齿痕，舌下脉络，显然这是一个气血水不调，寒湿淤的当归芍药散方证。黄煌教授治疗免疫性疾病，喜欢用柴归汤，即小柴胡汤合当归芍药散，此处用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药汤更合患者体质和方证。李中梓云“：见痰休治痰，见血休治血，无汗不发，有热莫攻热.....识得个中趣，方是医中杰”。

李云峰主任的，除湿解毒；张成会主任的健脾，从脾论治；李凯主任的“黄土汤温化止血法”；和我的体会，感觉有点，不谋而合。当然，合上止血专药、专方会更好，感觉李小东莎主任的仙鹤草用量太小，可以用至100克，甚至150克。

个人一点不成熟的浅见，权当抛砖引玉！！！希望各位主任专家，批评指证。

肖敏：

认真学习了各位专家的指导意见，受益匪浅，赞成从虚从瘀论治。网络就诊未能把脉可能是李教授这个病例疗程较长的重要因素。

王东旭：

我是南京中西结合医院王东旭，主治杂病。很高兴加入。   下为愚见，请多指正。此患者目前辨证仍为气阴两伤，瘀热内扰之候。拟用甘平甘淡之品养肝柔肝培土辅以辛润通络，再佐入营透热宣转气机。急宜培养中宫，中流砥柱，风阳不得越。不可孟浪味厚之品，味厚则泄，薄则通。处方：太子参15克北沙参15克，石斛10克，莲子10克，芡实15克，山药30克，南枣6克，乌梅6克，木瓜6克，木蝴蝶6克，绿梅花6克，赤芍9克，丹皮6克，槐米6克，茜草9克，银花9克，竹叶6克。

张宇伟：

我对诊断有点疑问，成人过敏性紫癜，如何排除红斑狼疮，查血尿常规和血沉是否足够。第二个如何排除肿瘤，之前听过一次精品病例，也是皮肤表现为过敏性紫癜，做了一系列检查，最后PEt_CT证实是肿瘤，由于时间有点久远不记得具体诊断了。辩证非常重要，但辨病也必不可少。个人意见。

张苍：

@南京市中西结合医院王东旭 柔润之法，而我院王应麟老中医的思路很像。

@郭建 药物用量经验值得关注。

@张新莲安阳中医院 对因治疗，非常重要，也有难度。

刘忠森：

常常在想，顽固性的紫癜直接当崩漏治疗可不可以？

张苍：

衄。

王东旭：

均为血证。

张苍：

张新莲：

@张苍-北京中医医院 ，主要看他有什么慢性炎症，如中耳炎，牙病变，脚气等等。今年夏天治疗一例，牙髓炎，因小孩换牙，拔掉后一周内全好，至今未发。

谭强：

@孙丽蕴北京中医医院 @张宇伟— 同意排查结缔组织病的意见，确实不少患者的皮肤病可能是内在系统性疾病在皮肤上的一个局部表现，尤其在不是发病常见年龄的时候，还是排查一下内科疾病放心一些。以前也有慢性荨麻疹久治不愈，最后查出是系统性红斑狼疮的先例。在排查的同时，中医的辨证治疗不受影响。

龙永婷：

还是应当尽量去查找可疑的病因。血管炎的病因很多，诱发加重复发与营卫不合(免疫），外感，内因(痰湿瘀血）等有关。如果确实没有找到异常，中药治疗还是需要现在护理调摄适当的基础上。如果病人不注意休息，饮食生活没有节制，单纯用药还是不行的。药不起效或者效果维持时间不长，病人自己还是有很大的责任的。

张新莲：

不能见血止血。治病求本。

张苍：

1 诊断需要进一步明确，患者在发病的过程中，即有紫癜皮损，又友风团皮损，并且描述二者有部分的重合，需要除外，荨麻疹性血管炎。这同时还有关节症状。有类风湿因子的问题。和自身免疫疾病有关，虽然时间很久，但是并不能因此而除，需要进一步完善相关的抗核抗体病理等检查。

2 局部有紫癜，我们都在考虑他的整体情况，从整体情况入手进行内部药物的选择，咱不能只从止血的角度来入手，还要考虑活血。

3 黄土汤或者诸多附子类方的应用。附子等等都用到很大剂量，并没有良好的控制，说明寒并不是他贯彻始终的关键层面。虚可能更重要，车也不只是阳虚，还有阴虚阴虚也可以出血。

我们已经明确的在皮肤上看到了紫癜，这种出血血出于卖的表现。这是瘀血。应该加以适度的关注。

3患者有出血性的损害，有风团样的损害，还有肢体的肿胀。到底是因为血病而引起了津液的疾病？还是因为津液的积聚引起了血脉的问题？

也就是我们需要先按照金匮要略水气病篇进行鉴别，到底是血分还是气分？

如果是津液病变发生在前，是气分，应该用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

若是由于血脉病变引起继发性的风团水肿，那么叫血分，需要从血入手治疗，用前一个方子的类似方，也就是当归四逆汤。

张宇伟：

@谭强- 是的，那年的精品病例感触很深，没想到是肿瘤

龙永婷：

有一个慢性荨麻疹的患者，基础病就是肾小球肾炎，长期治疗两年多，肾炎控制好以后，荨麻疹也就不再需要治疗了。

张苍：

还涉及到一个局部辩证和整体辩证的关系。

在使用内服药物治疗皮肤病的时候，到底皮损辨证的权重有多少？

我在内服药物的时候不必关注皮损现象的处理，比如这个患者的皮下瘀血？

冯强：

制动也是很关键的。我们这里的三甲医院治疗过敏性紫癜，最少卧床休息一个月。龙永婷：

还是需要要结合实验室检查结果来辨证，单纯看皮损过于片面。得有相关的检验来和皮损综合考虑。

里双林：

从接治过的患者总结看，反复不愈的过敏性紫癜多是经西医激素或复方甘草酸苷治疗过，初诊的紫癜病用中医辨证治疗效果好时间短，个人认为本例患者辨证属于寒热错杂的厥阴，柴桂姜汤有可能，对于用过激素的患者可加用半边莲和炭类，本患者适于温热性的炭。

肖月园：

各位专家的讨论学习了，很受益，制动与情绪因素导致病情发作不容忽视，成人紫癜确实相对儿童难治。本病人皮疹发作伴瘙痒，并且为可触及紫癜，因此排除结缔组织病背景同时要分析原因，发疹性特点除本病自身劳累加重外，要排除特应性体质及情志因素，还有就是营卫的问题，或不荣或卫不足或郁而不开。所谓久病必虚、久病必瘀、久病必郁，治疗上，支持柴桂姜思路，亦或逍遥思路加减化裁，加减化瘀通络之品，兼顾护脾胃，但这类病人如果没有疾病背景，一般疗程不会太短。

龙永婷：

感谢李老师分享病例，激发了大家的思维，又挖掘了大脑的潜力。

叶海燕：

感谢张主任，感谢李小莎主任，感谢诸位主任专家教授精彩点评，多多学习。

李小莎：

现在不起风团了，但出疹时后痒，也不苦，但口干喜热饮，易腹胀腹泻。

颜波：

口干喜热饮，饮量多吗？？

郭玉峰：

现在舌苔有吗？

李小莎：

我要患者近期来面诊并进一步完善检查，再给大家汇报。因为一直是网诊，只是最初来看过一二次。

颜波：

太阴不足，阳明有余，病理基础没变，您还是可以考虑白虎桂枝汤@李小莎

桂技甘草理太阴，捍卫阳。

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