每日学一方【犀角地黄汤】
犀角地黄汤
《外台秘要》
[组成]
犀角(水牛角代替)30g，生地24g，芍药12g，丹皮9g。
[用法]
作汤剂，水煎服，水牛角镑片先煎，余药后下。以水九升，煮取三升，分三服。
[功用]
清热解毒，凉血散瘀。
[主治]
热入血分证。
1. 热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。
2. 热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌绛红，脉数。
3. 蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
[方义]
本证多由热毒炽盛于血分所致，治疗以清热解毒，凉血散瘀为主。心主血，又主神明，热入血分，一则热扰心神，故身热谵语；二则破血妄行，血不循经，血溢脉外，故吐血、衄血、便血、尿血；三则热毒耗伤血中津液，血变粘稠，运行受阻，成瘀故见舌绛。方中苦咸寒之犀角，凉血清心解毒，为君药。甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一助犀角清热凉血止血，一恢复已失之阴血。赤芍、丹皮清热凉血、活血散瘀，故为佐药。
[配伍特点]
凉血与活血散瘀并用，热清血宁而无耗血动血，凉血止血而不留瘀。
[运用]
本方用于热入血分证。临床应用以各种失血，斑色紫黑，身热谵语，舌红绛，脉数为辨证要点。
[加减化裁]
若见蓄血，喜忘如狂者，邪热与血瘀互结，加大黄、黄芩，以清热逐瘀，凉血散瘀；郁怒而加肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火；热伤血络，破血忘行之出血，加白茅根、侧柏炭、小蓟以凉血止血。
[禁忌]
阳虚失血、脾胃虚弱者忌用。
[经验]
例：湿温便血
蒋某，男，32岁。暑期中每日游泳。因之骄阳外袭，水湿内蕴。夏末秋初之际，渐发高热，初因体健，尚不甚以为苦；一月后，渐渐疲备，难以支持。脉浮按弦，重按细而数。舌绛苔黄。仅能食流质，尤喜冷饮。小溲短赤，大便日行而量少。
予诊为湿郁化热，热传下焦，恐有伤络便血之虞，拟犀角地黄汤加法。犀角1.5克（另煎分冲） 生赤芍9克 粉丹皮9克 鲜生地15克 鲜扁斛15克 黑山栀9克 淡芩4.5克 赤苓9克 青蒿9克 天花粉9克。
二剂后，果然大便下血，血色鲜红，热渐降，自感轻快，其脉浮按仍眩，而重按细数之象以退，仍以犀角地黄汤为主，加鲜石斛12克 银花炭9克 地榆炭9克 淡芩炭45克 生甘草4.5克，并令多食鲜藕。（宋鞠芳医案，录自浙江省中医研究所，1976，浙江中医临床经验选辑，杭州：浙江省中医研究所）
例：苏某,男,50岁。患者素体阳虚,常因饮食不慎而泄泻。
今因天热食凉,多食冻西瓜,使泄泻复作,大便泻下如水,日行五六次,心下痞硬,腹痛肠鸣,口淡不渴,无寒热,无呕吐,舌淡胖,边有齿印,苔白滑,脉迟而弦。
西医诊断：慢性肠炎急性发作;
中医诊断：泄泻,证属太阴虚寒,寒湿内侵。法当温中补虚,散寒涤饮止泻。
处方:生姜15g,半夏12g,干姜12g,人参12g,甘草10g,大枣4枚,黄芩3g,黄连3g。2剂。患者服药尽剂而平。嘱其常服补脾益肠丸善后。
例：郑某,女,26岁。患者罹痢疾日久,时发时止,今因食海鲜而复发。下痢稀薄,带有白冻,腹痛,里急后重不甚,时有肠鸣,舌淡,苔白腻,脉沉滑而弱。
西医诊断：结肠炎;
中医诊断：痢疾,证属中焦虚寒,湿邪阻滞。法当温中补虚,散寒涤饮止痢。
处方：生姜15g,半夏12g,干姜12g,人参12g,甘草10g,大枣4枚,黄芩6g,黄连3g,木香10g,厚朴10g。2剂。病人服药后,大便转实,不带白冻,日行1次,腹痛、里急后重、肠鸣皆除,脉缓,腻苔有退象。嘱患者日后忌生冷,戒海鲜,常服补脾益肠丸、理中丸善后。
例：潘某,男,8岁,初诊日期:1987年12月8日。
主诉：因高热皮疹、四肢关节肿痛、肝脾肿大而住某院3周,诊断为still病。出院后近3个月来常高热反复,低热不断,四肢关节疼痛不已,血沉指标仍在106mm/h。前起身热又作,体温39.6℃,伴咽部、颌下淋巴结肿痛,曾用抗生素、激素、退热药等治疗,身热仍未退。查血常规,外周血WBC13.8×109/L,N0.85,血红蛋白8.7g/L,粘蛋白6.1。症见面色无华,精神萎软,心悸气短,四肢关节肿痛,局部皮肤有灼热感,伴咽喉疼痛,口渴多饮,苔光,舌质红绛,脉细数。
辨证分析：属痹证,风邪入络,邪蕴血分,热久伤及气阴,以致发热、关节疼痛反复不已,治当祛风通络、凉血解毒、佐以扶正为法。党参15g,麦冬15g,五味子12g,羌活、独活各24g,威灵仙30g,秦艽20g,木瓜20g,水牛角片40g(先煎),生地、赤芍、丹皮各30g,全当归9g,羚羊角粉0.9g(冲服),生石膏120g,寒水石60g,忍冬藤、蒲公英、紫花地丁各30g,甘草9g。4剂。
复诊诉：药后2剂身热即降,4剂后关节疼痛明显好转,咽喉肿痛亦消,精神较前为佳,心悸短气已瘥,苔光,舌红绛,脉细数。
上方已效,当宗原意出入,以求全功。党参、麦冬、五味子各15g,羌活、独活各24g,威灵仙、秦艽、木瓜各20g,水牛角片40g,生地、赤芍、丹皮,忍冬藤、蒲公英、大青叶、紫花地丁各30g,当归、甘草各10g。7剂。以上方加减治疗1个月余,诸症消失。复查血常规,WBC6.5×109/L,N0.67,血红蛋白11.7g/L,血沉12mm/h,粘蛋白<4.1,四肢关节已不再疼痛。
例：刘某,男,75岁,主任药剂师。
初诊日期:2001年11月5日。
诉：胸腹部、背部带状疱疹已计1个月余,疼痛难忍,背部大面积疱疹、溃疡,痂盖约12cm×15cm左右。局部水疱、溃疡、痂盖、烟霉状样皮疹相互交织,不能仰卧睡眠,痛苦异常,且新的疱疹还在不断发出,曾在外院及本院皮肤科多次诊治无效。
症见：口渴喜饮,心烦焦虑,寝食不安,大便干结,3d1次。苔薄白,舌红,脉数。
辨析属外感温毒时邪,内蕴营血,外侵肌肤,治当急拟凉血清热、解毒退疹为法。水牛角片50g(先煎),赤芍45g,生地、丹皮、茜草各30g,全当归12g,荆芥、防风各18g,羚羊角粉0.9g(冲服),紫花地丁36g,野菊花、白鲜皮、忍冬藤、大青叶、板蓝根、金银花、连翘各30g,泽泻15g,山栀20g,甘草、生大黄各9g。7剂。同时,用珠黄散、六神丸研末混合,用麻油调均,局部外敷。
二诊：药后泻下大便3次,心烦口渴已除,背部带状疱疹明显减少,水疱、溃疡处已结痂盖,面积约9cm×12cm左右,已较前为轻,苔薄舌红,脉细数。上方已效,当扬鞭再进,以求全功。原方续服14剂而愈。
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