『名医经验』林兰教授辨治甲状腺结节的经验
林兰教授是中国中医科学院首席研究员、博士研究生导师、享受政府特殊津贴专家、广安门医院内分泌科主任医师。她从事中医临床及科研工作近五十载，学验俱丰。不仅在糖尿病、甲亢等治疗上具有丰富经验 ，在治疗甲状腺结节方面亦有较深造诣。
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，多为良性。较大的良性结节，可考虑手术治疗，但对小结节以及无压迫症状的结节来说，应采用内科保守治疗 。
林教授认为，甲状腺结节的发生，多因患者素体禀赋不足，加之长期喜怒忧思，久郁不解，肝气郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血循不畅，气、痰、瘀同时壅结于颈前，故渐起瘿肿。她认为，与甲亢相比，甲状腺结节的发生与肝郁气滞的关系更密切。本病多虚中夹实，虚为肝肾阴虚、心肾阴虚、气阴两虚，实为气郁、痰阻、血瘀、热毒。经过大量临床实践，林教授对甲状腺结节患者进行了中医辨证研究，根据不同的临床表现将该病分为五个证型，即气滞痰凝、痰热瘀结、阴虚阳亢、气阴两虚和阳虚痰凝。
1气滞痰凝
患者情志抑郁不遂，肝气不舒，气机不畅，疏泄失职，水湿停聚，日久炼液为痰，肝气痰上逆，聚结于颈，则成瘿肿。临床症见颈前肿大，随情志变化而有所波动，平素易生闷气，颈部觉胀，胸闷、喜太息，或兼胸胁窜痛。舌质暗苔白或薄白，脉弦。本型多见于实性或囊实混合性结节，甲状腺功能正常。林教授治以疏肝理气、化痰散结之法，方以四逆散合化痰、软坚散结之品。常用药为柴胡、白芍、枳实、半夏、夏枯草、山慈姑、浙贝母、香附、郁金等。
典型病例：患者，女性，43岁。2011年10月25日初诊。患者1年前因颈部不适在外院行甲状腺B超示甲状腺多发结节，曾服药治疗无效。患者情绪易激动，颈部明显有异物感，咳之不出，咽之不下，每次行经前均有右乳胀痛，大便偏干，舌质红、苔薄白，脉弦。我院B超提示甲状腺多发结节，右叶最大0．9 cm~0．9 cm，边界清，不规则；左叶最大0．4 cm~0．2 cm，边界清，规则。诊断为甲状腺多发结节。治以疏肝理气、化痰散结为法。处方：柴胡lO g、枳实10 g、半夏10 g、山慈姑10 g、郁金10 g、砂仁6 g、白芍10 g、太子参10 g、麦冬10 g、五味子10 g、延胡索10 g、决明子12 g。7剂。2011年11月10日复诊，诉药后颈部不适感减轻，时有胃部不适，伴呃逆，眠可，大便调。舌质红、苔薄白，脉弦。上方去决明子，加浙贝母10 g、丹参10g、檀香6 g，14剂。2011年11月24日三诊，药后颈部不适感好转，异物感明显减轻。效不更方，继服14剂。
2痰热瘀结
患者素体禀赋不足，肝气不疏，加之卫表不固，浊毒内侵，痰瘀互结，蕴结于颈前而致疼痛。病性多属实，为邪热与痰瘀互结。临床症见颈前肿大，疼痛或压之则痛，有的吞咽亦痛，或伴发热、午后尤甚，乏力、食欲欠佳，大便偏干。舌质红、苔白，脉弦细数。本型主要见于亚急性甲状腺炎。治疗上以清热解毒、化痰散瘀为法。常用药为柴胡、枳实、半夏、夏枯草、郁金、延胡索、金银花、连翘等。
典型病例：患者，女性，40岁。2012年3月11日初诊。患者发热3周，伴颈部及耳后疼痛，体温最高达37．6°C，自服泰诺1片症状无明显缓解。在外院行甲状腺B超提示，甲状腺右叶片状低回声区，炎性病变可能性大。血沉(ESR)82 mm／1 h。患者感手足心热，眠欠佳。查体：甲状腺不大，右侧可及结节，压痛阳性。舌质淡、红苔白，脉弦。诊断为亚急性甲状腺炎。处方：柴胡10 g、枳实10 g、半夏10 g、山慈姑10 g、郁金10 g、砂仁6 g、白芍10 g、金银花10 g、连翘10 g、荆芥10g、薄荷6 g、黄芩10g，7剂。2012年3月18日复诊，药后体温明显降低，体温最高37．2~，食欲欠佳。舌质淡红、苔薄白，脉弦细。上方去荆芥，加炒神曲10g、薄荷6 g、黄芩10 g、鸡内金6 g，7剂。
3阴虚阳亢
林教授认为，甲状腺结节的患者由于肝气郁滞，郁久化火。肝阳亢逆无制，气血上冲则面红，眼球突出。肝性失柔故急躁易怒。阴虚心失所养，神不得安故见心悸、失眠、多梦。临床症见颈前肿大，质柔软或偏硬韧，怕热多汗，眼球突出，心悸不宁，手指颤抖，口苦。舌质红少苔，脉弦数。本型主要见于毒性甲状腺结节，或桥本甲状腺炎所致甲亢期。甲状腺功能提示三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素fT4)升高，促甲状腺激素(TSH)降低。治以滋阴潜阳、化痰散结为法。常用药为生龙骨、磁石、白芍、生熟地黄、钩藤、太子参、连翘、浙贝母、五味子、枸杞子、夏枯草等。
典型病例：患者，女性，36岁。2009年11月5日初诊。患者于2002年发现甲状腺结节，至2008年8月查甲功正常，2009年3月复查甲功T3、T4、TSH均正常，甲状腺球蛋白抗体(aTG)123．6，甲状腺微粒体抗体(aTPO)105．6。2009年6月开始出现心慌，心烦急躁，怕热，出汗，纳多，易饥，体重增加，大便2或3次／d，小便调。家族史：父亲患甲状腺结节。查体：心率120次／min、律齐，甲状腺Ⅲ度肿大，手抖(+)。舌暗红苔薄白，脉细数。诊断：桥本甲状腺炎甲亢甲状腺结节。处方：生龙骨30 g、磁石20g、白芍10 g、生熟地黄(各)15 g、夏枯草15 g、浙贝母10 g、连翘10g、太子参15 g、五味子10g、麦冬10g、柏子仁15g炒枣仁15 g，14剂。2009年11月19日复诊，诉心慌，怕热，汗出好转；仍有纳多易饥、心烦、面部生痤疮，睡眠尚可，大便1或2次／d，小便调，舌淡红、苔薄白，脉细数。体检：心率96次／分，律齐，甲状腺Ⅲ度肿大，手抖(+)。上方加益母草20 g、红花10 g、牛膝10 g，14剂。
4气阴两虚
甲状腺结节患者肝气郁滞，痰气郁结颈前，日久化火，形成肝火内盛。肝旺势必克土刑金、扰心伤肾。耗气伤阴，肝阴亏虚，筋脉失养则倦怠乏力；火郁伤阴，心阴亏虚，心失所养则心悸怔忡、胸闷气短，失眠多梦。肝阴不足，不能上滋头目，则眼干，目眩。虚火内扰营阴则易汗。临床症见颈前肿大，质柔软或偏硬韧，易汗出，倦怠乏力、手指颤抖，眼干、目眩。舌红少苔，脉弦细数。本型主要见于毒性甲状腺结节，甲状腺功能提示T3、T4升高，TSH降低。治疗上以益气养阴、宁心安神为法，方以天王补心丹合化痰散结之品加减。常用药为生地黄、天冬、麦冬、太子参、五味子、丹参、炒枣仁、柏子仁、远志、夏枯草、连翘、茯苓等。
典型病例：患者，男性，52岁。2012年3月15日初诊。患者既往甲状腺结节16年，近3月来因心慌、怕热、出汗就诊，查甲状腺功能异常，诊断为甲状腺功能亢进，口服他巴唑，5 mg/d。就诊时感觉下肢乏力，双手微颤，入睡困难、易惊醒，心悸，食纳可，二便调。舌质暗红、少苔，脉弦数。处方：生熟地各12 g、麦冬10g天门冬10 g、太子参15 g、五味子10 g、炒枣仁15 g、柏子仁15 g、茯苓15 g、白芍10 g、钩藤10 g、枸杞子10 g、夏枯草10 g、炒白术10 g，14剂。2012年3月29日复诊，诉药后心悸、手颤减轻，仍眠差。舌质暗红、苔薄白，脉弦细。上方去天门冬、茯苓，加远志10 g、夜交藤30 g、龙眼肉12g、木香lO g、黄连6 g、炒白术10 g，14剂。
5阳虚痰凝
患者脾胃素虚或脾受肝制，久病耗气伤阳，故致脾肾阳虚。脾虚失运，水谷精微不能运化，湿聚生痰。临床症见颈前肿大，质偏硬韧，畏寒，面色咣白，颜面及双下肢浮肿，大便偏干。舌淡胖苔白滑，脉沉细。主要见于桥本甲状腺炎所致甲减。治以温补脾肾、化痰散结为法，方以四逆散合右归丸加减。常用药为柴胡、白芍、枳实、半夏、山慈姑、郁金、山药、山萸肉、熟地黄、肉桂等。
典型病例：患者，．女性，53岁。2012年4月9日初诊。患者诊断甲状腺功能减退症2年，一直优甲乐替代。现感腰酸，腰部怕冷，易生气，双目干涩，记忆力减退，服抗抑郁药方可入眠，大便干结。舌质暗淡、苔白，脉沉。处方：柴胡10 g、白芍10 g、枳实10 g、半夏10 g、山慈姑10g、郁金10 g、山药10 g、山茱萸10g、延胡索10 g、合欢皮10g、生大黄10 g、肉桂4 g、肉苁蓉12 g、牛膝10 g，14剂。2012年4月23日复诊，自诉服药后腰酸怕冷症状缓解，大便不干。舌质暗淡、苔白，脉沉。上方去大黄、牛膝，14剂。
6结语
以上五个证型是林教授根据患者的临床表现总结归纳而来，按照以上方法治疗甲状腺结节科取得满意疗效。对于某些发病时间较长的结节，林教授会酌加小剂量甲状腺片治疗。
需要指出的是，不同病因造成的甲状腺结节所经历的证候过程各不相同。如亚急性甲状腺炎可经历痰热蕴结、痰瘀交阻、气阴两虚等过程；桥本甲状腺炎则经历痰瘀交阻、气阴两虚等过程，最终进入阳虚痰凝阶段。有的患者可能终生只停留于气滞痰凝阶段，有的患者则
可能发展、演变为阴虚阳亢或气阴两虚证型。对于这些不同的结节种类，还要注意辨病与辨证相结合，才能更好地发挥中医药的治疗优势。