『名医经验』张炳厚教授辨治咳嗽的经验
张炳厚教授是国家中医药继承工作第二、三、四批师承老师、国家级名老中医，从医50余年，奠定了扎实的中医基础，积累了丰富的临床经验，尤其对咳嗽的辨证治疗有独到见解，笔者从师学习多年，对其治疗咳嗽的经验总结如下。
1五脏六腑皆令人咳
张教授认为“五脏六腑皆令人咳”是中医整体观念的典型体现，说明咳嗽的发生虽然主要在肺，但其他脏腑病变亦可累及肺，导致肺的宣发肃降功能失常而引起咳嗽。
1．1肺咳：咳喘，喉间有痰、痰难咯出、咳白涎痰，或咯血痰、黄痰，重则痛引缺盆，口燥声嘶，苔薄白，脉浮数。肺咳不已，大肠受之，咳喘而遗矢。治疗当以宣肺解表、滋阴润肺或补益肺气为主，方用止嗽散、沙参麦冬汤、百合固金汤、补肺汤等加减。
1．2脾咳：咳嗽痰多，因痰而嗽，进食甘甜油腻食物加重，动则咳甚，神衰嗜卧，面色萎黄，腹胀水肿，身重无力，苔腻脉濡。脾咳不已，胃受之，咳甚则呕。治宜健脾燥湿、化痰止咳或补脾益肺，方用二陈汤合三子养亲汤、六君子汤加减。
1．3心咳：咳则心痛，喉中梗状，咳吐泡沫痰或血痰，咳逆倚息不得卧，心烦尿赤，甚则舌肿咽痛，舌尖红少苔，脉细数。心咳不已，小肠受之，咳而遗尿。治宜补益心肺，可用保元汤加减。
1．4肝咳：发则咳逆上气，咳嗽时面赤，痛引两胁，甚则不可转侧，症状随情绪波动而增减，舌苔黄少津脉弦。肝咳不已，胆受之，胆咳之状，咳而口苦，甚则呕胆汁。治当清肺平肝，顺气降火，以加减泻白散合黛蛤散加减。
1．5 肾咳：咳而腰背相引痛，或五心烦热，阴火上炎而见干咳，痰有咸味，或动则气喘、呼多吸少，甚则咳逆倚息不得卧，舌绛无苔，脉细数。肾咳不已，膀胱受之，咳而遗尿。治以温肾化气、泻肺行水，或补肾纳气，或滋补肺肾，可用真武汤、人参胡桃汤、麦味地黄汤等加减。
张教授在临床治疗咳嗽时，多根据“五脏六腑皆令人咳”的理论，既抓住咳嗽这一主证，又重视兼证，仔细辨别是肺直接受邪而咳，还是他脏病变损及肺而致咳嗽，并找出病本所在，确定病位、病因和传变关系，而采取相应的治疗措施，取得明显疗效。
2止咳先治痰，重视调理肺气
随着生活条件的改善，超重、肥胖之人日益增多，此类患者的体质多以痰湿为患，加之工作紧张、生活压力大，情志因素也是导致咳嗽难愈的重要因素。针对上述两种病因，张教授提出“止咳先治痰，治痰兼治气”的观点，针对咳嗽兼痰多者重视治痰、治气，治咳嗽用宣肺法时，如表邪祛而痰未净，必继治其痰，咳嗽才不易复发。对于痰湿咳嗽，痰虽去而本尚虚者，应予健脾法以杜生痰之源，但若痰与外邪相挟时，则不可健脾，理应先治标痰。治痰时多选用陈皮、枳壳、厚朴、柴胡、旋复花等降气，使气行而痰自下，即所谓“善治痰者，不治痰而治气”。张教授尤其重视降气，认为肺以降为顺，治咳降气是重要环节。外邪袭肺，痰气交阻，必用微苦降气，因肺为清虚之脏，微苦可降，可用紫苏、杏仁，甚则用苏子、莱菔子、旋复花等，若需重降可用葶苈子、沉香等。
张教授将痰分为六种辨治：①湿痰：痰白而稀，选药多用半夏、橘红、陈皮、胆南星等。②寒痰：痰稀而清，多选用白芥子、干姜等。③热痰：痰黄而黏稠，多用栝蒌仁、竹沥、黄芩、贝母、天竺黄、桑皮等。④燥痰：干咳少痰或痰如线粉，选药多用麦冬、天冬、花粉、川贝、鸭梨等。⑤风痰：痰稀兼泡沫，药物多用前胡、防风、制南星、牛蒡子等。⑥顽痰：病史长、病情重、痰难出、痰不尽，药物用风化硝、生牡蛎、鹅卵石、旋复花等。痰不易咯出者，可选用海浮石、海蛤壳、黛蛤散、川贝母、橘络、栝蒌仁、鸭梨皮。
张教授总结治痰有六法：①攻法：用于痰湿重，本不虚者，代表方如礞石滚痰汤、一捻金。②消法：药用焦三仙、莱菔子、枳壳等。③和法：选用陈皮、半夏、二陈汤。④补法：以六君子汤健脾补气，六味地黄丸补肾，加五味子名为都气丸，可滋肾纳气。⑤温法：白芥子或二陈汤加炮姜，或小青龙汤合二陈汤、三子养亲汤。⑥清法：选方如泻白散、清气化痰汤，药用桑白皮、贝母、黄芩等。
3张教授治疗咳嗽的常用方剂
张教授将咳嗽分为外感、内伤两大类。外感咳嗽病起于肺，一旦受邪，或从口鼻入，或从皮毛入，肺卫受感，于是肺气壅遏不宣，清肃失常，影响肺气的出入，引起咳嗽。由于四季之邪不同，临床分为风寒、风热及燥热等不同咳嗽。内伤咳嗽为他脏有病，肺脏受累，或肺脏本身之病，治宜祛邪止咳、扶正补虚，采用如培土生金、金水相生诸法治疗。
3．1 小青龙汤加减治疗风寒咳嗽：临床上，小青龙汤常用于治疗风寒咳嗽，痰多而稀者。有人认为本方治咳治喘不治痰，实属误解。本方宣肺利饮，间接治痰，对痰多而稀者十分适宜。痰稀而量多者，张教授常加茯苓、苏子、莱菔子和浙贝母。对于喘甚而体实者，张教授用本方多重用炙麻黄15～20 g，效果明显。
近20年来，典型的风寒咳嗽越来越少，据临床观察，患风寒咳嗽兼气虚的患者越来越多，常表现为咳嗽反复发作，遇劳尤甚，咳痰清稀，不耐风寒，易感冒等。针对此型咳嗽，张教授多用人参败毒散加减治疗。
3．2麻杏甘石汤加减治疗热性咳嗽：凡因热致咳喘，无论外感或内伤咳嗽，张教授均使用麻杏甘石汤加减清宣肺热，收效良好。张教授强调，用此方麻黄与石膏的比例一定是1：3～1：5，按此比例，两味发汗药相伍反不发汗。对于挟湿而见胸脘痞闷者，加藿香、郁金以芳香化浊；对于津伤而咳者，加天花粉清热以生津；对于风热壅阻于上，咽痛项肿甚者，加马勃、元参。痰多者，加桑皮、浙贝母。
3．3清燥救肺汤治疗肺燥咳嗽：本方为治疗燥热伤肺的主要方剂。因肺燥多干咳无痰，所以张教授常加入川贝母、地骨皮以润肺止咳；加麦冬、知母以润肺清火。华北地区近年来，夏秋少雨，冬春少雪，患燥咳者甚多，所以本方的应用范围也越来越大。
3．4百合固金汤治疗肺肾阴虚咳嗽：肺肾阴虚、虚火上炎之咳嗽，张教授常用百合固金汤。因为肺燥咳嗽，久必伤肾，母病及子也，若兼有肾阴虚者，可投此方，鲜有罔效者。
4典型病例
病例1：患者，女性，35岁。主诉：咳嗽4月。症见：咳嗽4个月，干咳为主，痰少，伴咽干咽痒，胸闷憋气，易感冒，心烦，大便偏干，畏风，口干，舌苔薄黄欠津，脉细数。外院查：肺部CT、肺功能均正常。西医诊断为慢性咳嗽，证属温燥伤肺、气阴两伤，治宜清燥润肺、养阴益气。方用清燥救肺汤加减：炙桑皮15 g、冬桑叶10 g、生石膏20 g、阿胶珠lO g、川贝母10 g、炙杷叶20 g、潞党参30 g、桃杏仁各10 g、麦冬30 g、肥知母12 g、润元参15 g、信前胡20 g、青黛(包煎)3 g、炙甘草10g。患者服药7剂后咳嗽明显减轻，咽痒消失，胸闷憋气消失，大便调，效果甚佳。再服7剂药后咳退。
按：张教授临证时善于抓住主证，患者干咳痰少、咽痒、便干、舌苔薄黄欠津、脉细数。辨证为温燥伤肺证，秋令气候干燥，燥热伤肺，肺为热灼，气阴两伤，失其清肃润降之常，故干咳无痰，治宜清燥热、养气阴，以清金保肺立法，用清燥救肺汤加减化裁，辨证准确，故效果明显。
病例2：患者，女性，68岁。主诉：反复咳喘5年，加重1月。患者慢性阻塞性肺病病史5年，间断使用吸入激素治疗，1月前受凉后咳嗽加重，咳稀白痰、量多，喘促，乏力气短，动则喘甚，下肢浮肿，身体困重，畏风畏寒，平素易感，心悸自汗，时有头晕目眩，口干口
苦，心烦易怒，小便短少，舌苔白滑，脉浮滑。诊断为慢性阻塞性肺病急性加重，证属素体肺肾气虚、风寒犯肺、肺失宣降。治宜温肺化饮、止痰平喘、利水。方用小青龙汤加味：炙麻黄15 g、川 桂枝10g、杭白芍15 g、淡干姜5 g、北细辛5g、五味子10 g、法半夏20 g、炙甘草30g、款冬花30 g、苦杏仁20g、葶苈子15 g、麦冬10 g、沉香(研末冲服)6 g、建泽泻30 g、茯苓皮30 g。服药7剂，患者咳喘明显减轻，浮肿消退，乏力、畏寒好转，大便通畅，小便自利。仍有咳嗽痰黏，活动后气短，自汗等，前方加生黄芪30 g、潞党参20 g益气固表扶正。
按：患者慢性阻塞性肺病多年，素体肺气虚，母病及子，久必伤肾，肺肾气虚为本。此次受凉后，风寒外袭，首先犯肺，加之表寒引动内饮，水寒射肺，肺失清肃，肺气不宣，故见咳喘，痰多而稀，对外寒内饮之证，治宜解表与化饮并重，故投以小青龙汤。张教授认为，使用本方的辨证要点为咳喘，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮，凡咳嗽见以上症状者均可使用，对于有喘证者，多加用沉香面降逆平喘，葶苈子泻肺平喘。
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