临床实验悟透麻黄汤，明清时医家畏而不用枉死多少病人
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经方实验录 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第38篇原创文章
麻黄汤是伤寒论伤寒的主方，对于该汤的方剂组成，大家都非常的熟悉
麻黄三两 （去节） 桂枝二两 甘草一两（炙） 杏仁七十枚（去皮尖）
上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，逐取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
但在具体的应用中，却需根据不同的气候、地域、病人的体质，以及病情轻重等诸多因素灵活掌握。为此，本文分别从曹颖甫经方实验录、张锡纯不同类型的医案，分析麻黄汤临床中应该注意的一些问题。
经方实验录：麻黄汤当为伤寒治病正法
一、时医畏麻如蛇蝎 伤寒病人救无门
案例一：范（左） 伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。麻黄（一钱） 桂枝（一钱） 炙草（八分） 杏仁（三钱）
何公度作《悼恽铁樵先生》文中之一节云：“……越年，二公子三公子相继病伤寒殇（死亡）。先生痛定思痛，于是苦攻《伤寒论》。……过了几年，而四公子又病伤寒。发热，无汗，而喘。到处请了很多医家（温病派与时方派）但所开的方子，仍不外乎常见的豆豉，栀子，豆卷，桑叶，菊花，薄荷，连翘，杏仁，象贝等药。服药后，病不减，而喘反到更为剧。先生终夜不寝，绕室踌躇。等到天微明，终于下定决心，毅道曰：这不正是《伤寒论》里记载的：'太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，而喘者，麻黄汤主之。’的伤寒病吗？于是根据麻黄汤开方如下：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分（药量减轻）。持方给夫人说：'吾三儿皆死于伤寒，今四儿病，医家又开原来的方子。（肯定治不好）与其坐而待毙，还不如服此麻黄汤，万一不效，宁可）含药而亡！’夫人默然。乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。四公子既庆更生，先生于是益信伤寒方。……”（录《现代中医月刊》第二卷第九期）
以上医案说明，在清朝时期，大多医生走的是温病学派的学术道路，遇到风热轻证，还能以桑菊栀翘治病，一旦遇到伤寒重证，却不知用伤寒论里的麻黄汤主方，不知道延误多少病人。恽先生尚且苦攻《伤寒论》几年，等到用轻剂麻黄汤时候，尚且绕室踌躇，可见自汉代以来，中医的传承出现了很大的问题，师徒相传的传承机制，往往秘其效方而不传，导致明明是十分有效的伤寒经方失传。（与古代传承机制、出版印刷业不发达、中医药行业等有很大关系）
麻黄汤脉证，气喘，严重者鼻扇，两脉浮紧，按之鼓指，头痛，恶寒，无汗，或已发热，或未发热，呕逆，身疼腰痛，骨节酸疼等等。病理为寒气外犯皮毛，内侵肺藏。肺藏因寒而闭，呼吸不利，故上逆而作喘。肺藏既失职，鼻管起代偿动作，故鼻扇。皮毛因寒而收，排泄失司，故凛冽而恶寒。血液循环起救济，故发热。血运呈紧张，故脉紧。胃受影响，故呕。神经不舒，故痛。凭脉证以施治，已足以效如桴鼓，此仲圣之教，所以为万世法也！
案例二：黄汉栋 夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。
生麻黄（三钱） 川桂枝（三钱） 光杏仁（三钱） 生甘草（钱半）
拙巢注：汉栋服后，汗出，继以桔梗五钱，生草三钱，泡汤饮之，愈。
麻黄汤全部脉证固然如前案所说，但并不是说必须药呈现所有症状，才可以用麻黄汤。反之，若病者体内之变化，确属麻黄汤证之病理，则虽见证稍异，亦可以用之而效。但也应根据病者身体状况不同，以及病情轻重之别，时令（当下的季节及天气）寒热的差别，而灵活应用，虽同一汤证，彼此也有差池。若前按所引，有喘而无呕，本案所载，则有呕而无喘。大论曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此“必”字应按“多”解释，并非“一定”的意思。可能是其人胃气本弱，或有湿痰，故牵引而作呕。若喘，则实为麻黄汤之主证，较呕的情况要多，医家当了然于胸中。
案例三：予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。
因予：麻黄（二钱） 桂枝（二钱） 杏仁（三钱） 甘草（一钱）又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒？
【按】《内经》一日太阳，二日阳明，三日少阳……之说，殊不足以为训。若本案所示，其人作麻黄汤症，不服药者一月之久，而麻黄汤证依然存在。投以麻黄汤，一剂而愈，其效又依然如响。是因为其人正气本旺，所以能与邪气长时间相持而病邪未能入里，依然表现为伤寒表证。我在广益医院施诊，曾遇一小儿惊厥之恙。目膛神呆，大便不行，危在旦夕，于是分别用用承气下之，白虎清之，数日方定。旋竞转为少阳寒热往来之证，又以小柴胡汤加味。数日，又略安，意其愈矣。某日偶巡视邻近某善堂，惊见此儿又在就医调理。予更细察其病情，则寒热日数度发，又是麻桂各半汤之证矣。屈指计之，距其起病之日，已近一月。观其病变曲折，仿佛“离经叛道”，在临场上有很多复杂的情况，并不符合一日二日之说。
二、误服泻药汗不出 巧加附子振心阳
案例四：俞（住高昌庙维德里一号） 伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。麻黄（五钱） 桂枝（五钱） 杏仁（三钱） 生草（三钱）
病人服此方后，一点也不汗出。麻黄汤用五钱相当于15克-20克，药量很重，应当绝无不出汗之理，经询问材知道，原来病人未进药之先，自以为大便不通，用泻盐，导致中气内陷，其脉即由浮紧转为微细，所以虽服麻黄汤，而汗不出。二诊，师傅加附子以振心阳，救逆而病愈。
按：加附子振奋下陷之阳气以增强正气，此与张锡纯后面医案加生黄芪增加正气有相近之理。
三、服用麻黄汗不出，只因病人业不同
余更亲眼看到师傅治史惠甫君之弟，发热，恶寒，无汗，用麻桂各三钱（3-15克）一剂，也绝不汗出。二剂加量，方得微似汗解。
原来史君弟执业于鸿昌造船厂，厂址临江，江风飒飒，史弟平日督理工场，经常性饱尝风露，导致不容易出汗。
余在广益医院治一人，衣冠楚楚，发热，恶寒，无汗，头痛，与麻桂各三钱。次日二诊，服药后也没有出汗。嘱再服原方。三诊依然不出汗。我曾经怀疑院中药量不足，嘱改从药铺购药服。四诊，依然未汗出，百思不得其因。
于是仔细询问职业，答说：“我是包车夫。”到此我材恍然大悟。这样的人平日惯伍风寒，本不易受风寒之侵袭。如果受其侵袭，邪必较常人为重。
四、水化为气泄无形，生理潜汗理无释
又曾治一妊妇肿病，面日手足悉肿。径予麻黄汤加味（加白术，或者加味为越婢汤）次日覆诊，肿退其半。问曾汗出否？曰，否。问小便较多否？又曰，否。然余未之信也，予原方加减。三日，肿将退净，仍问其汗与小便各如何？则又绝口否认。
如果其言果属真切，则若不曰：水化为气，无形外泄，而承认生理学上之所谓“潜汗”，直无理足以释之。
五、天气炎热，服麻黄后致神昏，药剂用量当斟酌
曹颖甫案例：发热恶寒无汗，而两脉浮紧者，投以麻黄汤，无不应手奏效。辛未六月，有乡人子因事居舍弟裔伯家，卒然觏病，发热恶寒，拥被而卧。寒战不已。长女昭华为疏麻黄汤。服后，汗出神昏，裔伯大恐。不踰时，沉沉睡去，日幕始醒，病若失。大约天时炎热，药剂太重，以致神昏，非有他也
按：此案考虑到六月天气炎热，而病又发热恶寒非常重，寒颤不已，是否当如张锡纯案加知母以清内热？或者入胡希恕经验，用葛根汤治疗？
从经方实验录的病例，可见在清代时期，温病学派的医生习惯用辛凉解表的方法治疗温热轻症，而对于麻黄汤误解为麻黄多用亡阳（汗），而悬为厉禁（不敢随便用药），所以遇到真正的伤寒病人，却没有任何办法。
“麻黄九禁”奉如圭臬，张锡纯临床机变
在伤寒论中，明确提出了“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒、尺脉迟和尺脉微”九种发汗禁忌症，被称为“麻黄九禁”，很多医家都奉如圭臬，导致在临床上应该用麻黄汤发汗的病症不敢用麻黄汤。进一步降低了麻黄汤这一有效方剂的使用率。
然而每个时代，都有杰出的医中医学家，即便是温病学派盛行的清代时期，依然又很多中医大家，在深研伤寒经方的基础上，不断传承创新，其中与曹颖甫同一时代的中医大家张锡纯，就在临床实践中，对麻黄汤的临床应用积累了很多宝贵的经验，采用灵活多变的方法，大大扩展了麻黄汤的临床应用。
张锡纯认为，古今天气，地理环境，以及人的体质都发生了很大的变化，所以古方用于今日，也不妨因时制宜而为之变通加减。
在临床中，麻黄汤原用解其外寒，服后遍体汗出，恶寒既愈，但又的人病从此就好了，但也有仍然不愈，后转为发热而发展成阳明证，这又是什么原因呢？
张锡纯先生在医学参西录中记载：他初为人诊病时，亦未解其故。后来在临床中财发现，病人服麻黄汤汗出后，原本营卫内陷的热邪如果随汗发表消散，则病即愈。如果并未随汗表解，反倒内陷益深，其热必将日增，即太阳转阳明之病。悟得此理后，再用麻黄汤时，张先生必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后再也没有不愈者。
其实张锡纯在应用桂枝汤时，也因为病人大多不辍粥不温覆取微汗，而灵魂加黄芪、防风的同时，也加知母防热化燥而病入阳明，与麻黄汤应用是同一个道理。而胡希恕先生在应用桂枝汤时候，有内热的也常常加石膏。
其实，麻黄汤加知母清内热，与大青龙汤方意有同样的原理。大青龙汤治伤寒无汗烦躁，是胸中先有内热，无所发泄，遂郁而作烦躁，所以仲景在解表药中加石膏以清内热。但麻黄与石膏并用，常常有不汗之时。若用麻黄加知母汤，将知母重加数钱，其寒润之性入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外，而烦躁自除。
根据上述原理，张锡纯先生经常在麻黄汤的基础上加知母。但实际中，也应根据实际情况，也有不宜加的情况，需要临床斟酌。同时，如果病人阳分虚，又应当在麻黄汤中加补气之药（如黄芪）以助出汗。
1、病人身体羸弱，用麻黄汤不宜加知母，宜加黄芪，或山药、沙参
张锡纯案例一：一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒，医投麻黄汤丝毫不出汗，求为诊治，其脉似紧而不任重按，于是在麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。
按：体弱气虚，脉弱所以加生黄芪，又恐汗多伤津，所以加天花粉格五分。
张锡纯案例二：一人亦年近四旬，初得外感，经医刚治愈，即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。
按：脉不出为气弱，故加生黄芪一两，周身得微汗。可知气盛之人，肯定汗也多。这正入曹颖甫医案所述，车夫、盐场工人，因为长期露天野外作业，皮肤腠理坚密，所以药力相应增多才可出汗之理正相反。
一人，年过三旬，身形素羸弱，又喜吸鸦片。于冬令得伤寒证，因粗通医学，自服麻黄汤，分毫无汗。求为诊视，脉甚微细，无紧象。遂即所用原方，为加生黄芪五钱。服后汗而愈。
按：鸦片俞服体俞虚，所以加黄芪助阳气外脱。但是否如曹颖甫案加附子？
尝治一少年，于季冬得伤寒证，其人阴分素亏，脉近六至（阴虚脉数），且甚弦细，身冷恶寒，舌苔淡白。延医诊视，医者谓脉数而弱，伤寒虽在初得，恐不可用麻黄强发其汗。此时愚应其近邻之聘，因邀愚至其家，与所延之医相商。愚曰：“麻黄发汗之力虽猛，然少用则无妨，再辅以补正之品，自能稳妥奏功矣。”遂为疏方：麻黄钱半，桂枝尖一钱，杏仁、甘草各钱半，又为加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后，若至两点钟不出汗，宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗（阿司匹林隆重登场）。后果如此，服之，周身得汗而愈矣。
按：药量极其轻微，麻黄一钱半5克，桂枝3克，杏仁甘草各约3-5克，怀山药、北沙参各六钱（18-25克左右），补正微发汗，如此处用桂枝二麻黄汤是否也为妥当？
2、伤寒表证连阳明，用麻黄汤宜加知母、滑石
曾治邻村李姓少年，得伤寒证已过旬日，表证未罢，时或恶寒，头犹微疼，舌苔犹白，心中微觉发热，小便色黄，脉象浮弦，重按似有力，此热入太阳之腑（膀胱）也。投以麻黄汤，为加知母八钱，滑石六钱，服后一汗而愈。
张锡纯曰：此证虽在太阳之表与腑(时或恶寒，头犹微疼，舌苔犹白)，实已连阳明（心中微觉发热，小便色黄）。故方中重用知母以清阳明之热，而仍用麻黄解其表，俾其余热之未尽清者仍可由汗而消散，此所以一汗而愈也。至于《伤寒论》中载有其病重还太阳者，仍宜以麻黄汤治之，而愚遇此证，若用麻黄汤亦必重加知母也。
(按：重加知母滑石，与麻杏甘石汤方义相近，但麻杏甘石无表证所以无需桂枝以出表。又暗含白虎汤（石膏知母粳米甘草）清内热之义，可见加减之妙）
3、伤寒咽喉疼痛，巧用麻黄汤加减。
麻黄汤证有兼咽喉疼者，宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱。若其咽喉疼而且肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿，然如此加减，凉药重而表药轻，若服后过点半钟不出汗时，亦服西药阿斯匹林瓦许以助其汗；若服后汗仍不出时，宜阿斯匹林接续再服，以汗出为目的；若能遍体皆微见汗，则咽喉之疼肿皆愈矣。
4、麻黄汤证，若遇其人素有肺劳病者，宜于原方中加生怀山药、天门冬各八钱。
5、麻黄汤证，若遇其人素有吐血病者，虽（吐血在患伤寒）时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之（吐血之证最忌桂枝），再加生杭芍三钱（按古之一两约折为今之三钱，且将一次所煎之汤分作三剂，则一剂之中当有麻黄三钱），然又宜因时、因地、因人细为斟酌，不必定以三钱为准也。
6、麻黄汤因时因地因体而异，量多量少宜灵活掌握
如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗。严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。
又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语。至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率。至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。
至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄，或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟！
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