学习肥胖多学科诊疗共识，帮助肥胖患者“瘦“下去！
2021年7月30~31日，首届中国肥胖大会在京召开，数百名内分泌、心血管等多学科医生及科研工作者共赴学术盛宴，同时还有近千名代表线上参会。
会上，同济大学肥胖症研究所所长、上海第十人民医院曲伸教授为大家解读了最新发布的《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识》。我们一起来学习下！
如果将身体质量指数（BMI）≥25.0 kg/m2定义为肥胖，中国肥胖人口已居世界首位。最新全国统计数据（2015~2019）显示（图1）：
图1 最新统计数据
肥胖病因多样而复杂，与人类进化、生产发展和社会属性息息相关。基因与遗传、种族与性别、地域、宗教、生活习惯、社会发展、文化与教育甚至国家政策等因素，都与肥胖的发生有关。
临床上对于肥胖分类的认识也在不断完善。按病因不同，肥胖可分为原发性肥胖和继发性肥胖；按脂肪积聚部位不同，也可分为外周型肥胖和中心型肥胖（俗称腹型肥胖）。图2就显示了常见的脂肪分布类型，但这个图显然不全，例如小编就属于1和5的结合……
图2 脂肪积聚部位
2015年曲伸教授曾在中华内分泌代谢杂志上刊文，探讨了肥胖的传统分类及现代观点。其中提到，美国临床内分泌协会/美国内分泌学会（AACE/ACE）联合建议的肥胖ABCD分型指的是：肥胖病因（A）、BMI（B）、肥胖相关并发症（C）及并发症严重程度（D）。
曲伸教授与上海中医药大学陆灏教授团队合作提出来肥胖的临床分型，也结合了中国传统医学的概念，将肥胖患者分为肥人（高代谢型肥胖）、脂人（代谢正常型肥胖）、膏人（低代谢型肥胖）及肉人（炎症代谢型肥胖）之分（图3）。
图3 中医里的4种肥胖
曲伸教授团队还创新性地提出了人工智能辅助下的肥胖分类，包括代谢健康型肥胖（MHO）、高代谢型肥胖-高尿酸亚型（HMO-U）、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型（HMO-I）以及低代谢型肥胖（LMO）。
肥胖可能伴有多种并发症，目前已知的有糖尿病前期、代谢综合征、2型糖尿病、脂代谢紊乱、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合征（PCOS）、女性不育、男性性腺功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、哮喘/反应性气道疾病、骨关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流及抑郁等。
临床上，肥胖诊断和分类的金标准就是BMI。亚洲人群BMI 23.0~24.9kg/m2为超重，>25.0kg/m2即为肥胖（图4）。
图4 不同BMI对应的体型
当然，单纯看BMI也可能不够准确，有时还需要参考腰围、臀位及腰臀比值（WHR）等指标。
确诊肥胖后需要积极展开干预，常用临床手段包括营养干预、运动干预、药物治疗、心理及行为治疗，以及肠道菌群调节、益生菌或菌群移植等，必要时还可以进行代谢手术治疗。
2021年《中国居民膳食指南科学研究报告》中指出，健康膳食指营养均衡、长期获益、提高生活质量和健康状态的膳食，其基本原则为：
而肥胖患者首先要注意长期遵循上述原则，再择期行特殊膳食。其营养处方基本要素就是限制热量、高蛋白、低碳水、低脂及营养科学搭配等。地中海饮食等常见的经典饮食模式值得采用。
基于营养治疗、以生肌减脂为目的的运动处方对于肥胖患者也格外重要。其优势在于耗能、改善代谢、不刺激食欲、改变菌群及改善情绪。曲伸教授强调，肥胖的运动处方不仅要提高代谢率，还要提高肌肉含量，这点对老年人十分关键。
心理及行为干预同样不可忽视。常见手段如心理评估、认知行为疗法、人际心理治疗、家庭治疗、社会支持及现代冥想辅助治疗等。
“减肥药”是肥胖人士最关心的话题之一，不少爱美的年轻人总幻想通过药物来减肥，特别是做不到坚持管住嘴、迈开腿的“懒人”。然而让他们失望的是，减肥药物在临床上仍缺乏长期有效的作用，副作用较多，不能随意服用，减重产品也是良莠不齐。临床上针对肥胖的药物治疗主要指的是调节代谢、改善脂肪肝、排脂排糖等功效的药物。这类药物虽然有不错的改善代谢、降低体重作用，但并非人人适用，不可随意服用。
当前述方法均无效时，医生会祭出终极大招——减重手术（即代谢手术）治疗，这也是目前对于病态肥胖最有效的治疗方法。减重手术不仅能够立竿见影地使患者体重恢复到接近正常，还具有长期获益证据，如代谢改善、心血管获益等。但关于这类手术的适应证，临床上仍在不断探讨中。减重手术必须在有资质的医院由有资质的专业医生实施，掌握适应证及术后的长期管理也至关紧要。
以下4类特殊肥胖人群的诊疗，临床上需要特殊对待：
儿童及青少年肥胖：推荐肥胖儿童及青少年平均每天大于60min的中高强度运动，主要是有氧运动，保证充足睡眠，以家庭为单位，父母或监管人共同参与的体重管理模式；
肥胖女性合并妊娠：鼓励肥胖女性在备孕期间通过饮食调整等生活方式干预，积极控制体重。不应在妊娠期内使用减重药物控制体重，不推荐代谢手术作为重度肥胖女性不孕的主要治疗手段；
老年性肥胖：更关注少肌型肥胖，减重治疗应宜缓不宜快，宜少不宜多。饮食以提高营养密度为主，运动以有氧运动且不过度为主，积极治疗原发病及伴发病。老年人短期内体重迅速降低可能是潜在疾病的迹象；
医源性肥胖和继发性肥胖：注意排除库欣综合征、甲状腺功能减退症、PCOS、OSAS、下丘脑综合征、成人生长激素缺乏、Prader-Willi综合征等疾病所导致的肥胖。对于继发性肥胖患者，治疗原发病是实现体重控制的主要方法。
最后，曲伸教授介绍了以疾病为中心的肥胖中心化管理模式及理念。他表示，传统管理模式面临诸多问题，单一治疗方法不可能天下无敌，往往不能取得理想并持久的减重效果。
目前倡导打破传统的学科划分，从患者需求出发，由专业医务人员紧密协作、通力配合，提供有效合理、立体化的诊疗服务，打造无缝隙的合作、一门关的诊疗模式，这也就是肥胖的中心化诊疗模式，能够更合理有效地达到治疗目标。
曲伸教授提醒，肥胖的治疗目标并非短期内减掉多少体重，而是长期的体重不反弹、内分泌代谢正常等，保证正常的生活质量，这才是广大胖友需要达到的目标。
肥胖发病日趋严重，无有效控制手段； 肥胖病因错综复杂，治疗难点在于长期维持体重； 肥胖诊疗需从病因入手，科学规范； 肥胖治疗需多学科合作，个体化诊疗； 达成共识势在必行，中心化建设必由之路。
曲伸教授
医学博士、博士生导师、主任医师
上海市第十人民医院内分泌科科主任
同济大学肥胖症研究所所长
上海市领军人才医学领军人才
中华医学会内分泌学会全国常委、脂肪肝及代谢学组组长
上海市内分泌学会会副主任委员、肥胖学组组长
上海市内分泌医师协会副会长
美国Georgia大学客座教授
美国内分泌医师协会会员
美国糖尿病学会专业委员会会员
本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨玉酱 本文审核丨上海市第十人民医院内分泌科科主任 曲伸 责任编辑丨曹前