读书笔记丨大塚敬节论“桂枝加龙骨牡蛎汤”
[原文]
失精家①，少腹弦急②，阴头寒，目眩（一作目眶痛③），发落，脉极虚④。芤迟⑤，为清谷⑥亡血失精。脉得诸芤动⑦微紧，男子失精，女子梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。（《脉经》，龙骨上有加字）
桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品》云，虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故日二加龙骨汤。）
桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
[注释]
①失精家：损耗精液的人。肾虚之人。
②少腹弦急：下腹部的腹直肌拘挛而硬。
③目眶：眼脸。
④脉极虚：脉处极虚的状态。
⑤芤迟：与大脉相似，脉幅宽、感觉外硬而中间空虚的脉象。古人形容像手指触抵葱的切口样感觉。
⑥清谷：腹泻完谷不化，食物尚未消化而排出。
⑦动：数脉的一种，《伤寒论·辨脉法第一》论述道：“阴阳相搏，名曰动，阳动则汗出，阴动则发热。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名日动也。”
⑧白薇：具有清凉解郁热的功效。
[解读]
损耗精液而致肾虚的人，下腹部的腹直肌拘挛而硬，阴茎的龟头冷，眩晕(《诸病源候论》中有眼睑疼痛)，头发脱落，脉处于极虚的状态。发生重度腹泻出血时的脉象表现为芤而迟。失精家之脉为芤动而略带有紧象。出现此种脉象者，在男子有梦精、遗精等，女子则表现为梦中与男子交合。此为桂枝加龙骨牡蛎汤主治之证。
条文中从“脉极虚”至“女子梦交”，为后人的注释文字，若将其删除则本条文更容易理解。
桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品方》中记载，对于脉浮虚有热、汗出者，去桂枝，加白薇、附子，称为二加龙骨汤）
桂枝、芍药、生姜各3.5g，甘草2.5g，大枣3.5g，龙骨、牡蛎各3.5g。将上七味药物，以1400ml煎煮，取600ml，去滓，分为三次温服。
[应用]
据我个人的经验，对于阳痿，遗精者，桂枝加龙骨牡蛎汤比八味肾气丸获效更多。一例患者，近五十岁，削瘦高个，看上去就是虚弱的人，因全然无性欲而为难，前来就诊。诊察，有少腹弦急，脐下可能及格楞格楞感觉的条索状正中芯（正中芯：大塚敬节发现的腹诊体征，为位于腹正中线的纵向笔芯样索状物，出现在脐下提示肾虚，脐上提示脾虚，译者注），于是给予桂枝加龙骨牡蛎汤。服药两周左右，患者告知：大夫，那个药还真有效呢。但是虽然对病证有效，却出现较重的泻利。由于泻利较重，便停用桂枝加龙骨牡蛎汤，而给予半夏泻心汤。这样又经过两周，胃肠痊愈，但先前的无性欲又出现了，只好将桂枝加龙骨牡蛎汤和半夏泻心汤，每日服用一个药方，隔日交换服用，于是病情好转，后来就无须药物了。原来药物还可以这样服用呢。
另有一例年轻的病人，诉虽然有性欲但性生活总是在尚未满足妻子要求时便结束，感觉到自己没用。于是给予桂枝加龙骨牡蛎汤，也出现腹泻，但不如前病例严重，嘱餐后服用，便不太出现腹泻，病情也痊愈了。
虽然说一般认为汉方药应在餐前服用，但餐后服用也没有问题。八味肾气丸也是这样。
今年有一个外地的病人，结婚后因性生活无能力，妻子跑回娘家了。于是给予桂枝加龙骨牡蛎汤，约一个月后好转，妻子也回来了，患者很高兴。但随即出现性欲亢进，也犯难。我告诉他，这也是疾病状态，过如不及，以前是不及，现在是过度，同是病态，继续服药便可以调整到恰好的程度。该患者其后便没有再来，应该痊愈了吧。
另外一种情况，是名高中学生，在备考某名校的医学部，其母亲来问，有没有少睡觉也不累，还让头脑好用的药物。因为没有有效药物，便给予桂枝加龙骨牡蛎汤试试。结果熬夜学习也不疲惫，终于被希望的名校录取，非常高兴。
关于桂枝加龙骨牡蛎汤的使用方法，可参考《类聚方广义》该方的栏外，会明白我为什么这样使用该方。
该方中龙骨很重要，如果是伪品，例如是滑石或其它东西则无效。用手指擦一下，如果过于滑溜而感觉奇怪，则可能是滑石加固后的东西。龙骨似有镇静作用，是一味很有意思的药物。手指骨折后肉芽生长不良时涂擦龙骨粉可以除去坏肉清理创口，女性带下不止时可以使用桂龙汤、柴龙汤多有效，从这些情况来考虑，龙骨似乎是一味具有重要作用的药物。
牡蛎的真品也较少，希望得到的真品应该是经历过数年风雨的牡蛎，价格较高。
桂枝加龙骨牡蛎汤对于病证并非剧烈、某种程度疲劳的虚劳证，也是有意义的药方。
另外该方也适宜于视力疲劳、脱发等症。