麻黄升麻汤应用思考
麻黄升麻汤应用思考
□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

临床上，不少学生或同道曾问过我，麻黄升麻汤证怎么理解？麻黄升麻汤怎么用？麻黄升麻汤方证表里同在，寒热错杂，虚实夹杂，药物组成也是寒热并用，表药为重，里药较轻，不容易理解和应用。以下是我对此方的思考。
麻黄升麻汤出自《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄升麻汤方：麻黄二两半（去节），升麻一两一分，当归一两一分，知母十八株，黄芩十八株，萎蕤十八铢（一作菖蒲），芍药六铢，天门冬六铢（去心），桂枝六铢（去皮），茯苓六铢，甘草六铢（炙），石膏六铢（碎，绵裹），白术六铢，干姜六铢。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。”
这一条的关键是讲急则治其标的意义。该方用于表证未罢，病又入里，但尚未造成真阳虚损的过渡时态。从条文析，伤寒（太阳伤寒）六七日表未解时被误下，病入于厥阴半表半里、阳明热与太阴饮寒热错杂互结偏于寒并伤及津血，而且表证仍在，表里三焦同病。寸脉沉而迟，表与上焦邪热结聚而脉气无力鼓动，出现喉咽不利，唾脓血等症；下部脉不至，关、尺脉伏而不见（伏脉），提示中焦、下焦寒热（阳明太阴少阴热与寒饮瘀血）之邪错杂闭结内伏，脉气不得宣通。中焦可交通表里上下，升降阴阳气血，统管制衡表里内外上下，中焦寒饮、津伤损及胃气，会出现“阴阳气不相顺接”（《伤寒论》337条）的手足厥逆，还会出现“上虚不能制下”（《金匮要略》）的泄利不止等症，正如《伤寒论·平脉法第二》所说“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”。此时虽有中下焦的寒热互结错杂诸症存在，但主要矛盾，也就是核心病机在于表邪的郁遏困束，虽须标本兼治但重心应放在迅速透表祛邪逐瘀血解结上来，如果任由表邪持续内陷，出现泄利不止，病就难治了。
实际上我们对这一条的理解时，应当是将“麻黄升麻汤主之”这句话放在“唾脓血”之后，再以“泄利不止者，为难治”结尾。因为病入太阴而“泄利不止”，将造成阴阳欲脱，就是四逆汤证或通脉四逆汤证了，胃气、真阳虚衰，机能沉衰，不能再用大剂量麻黄为首的麻黄升麻汤方了，即所谓《伤寒论》285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”；《伤寒论》286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”
麻黄升麻汤中包含多个经方，如桂枝汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、黄芩汤、麻杏甘石汤、大青龙汤、小青龙汤、理中汤、越婢汤和越婢加术汤、当归四逆汤，功效很多面，有解表透邪，清热解毒，逐瘀破结，调和营卫，燮理阴阳，温中化饮，养血补津，祛湿通痹。治疗的核心病机为表束里虚，营卫不和，热伤津血兼挟湿阻。凡与此病机相应的外感内伤表里同病诸证皆可应用，特别是可用于流感的辨治，临证治疗范围甚广。应用这个方子的要点是中病即止，药力集中，令其作用持续，即“相去如炊三斗米顷，令尽”。以下为笔者应用麻黄升麻汤的一则医案。
朱某，男，67岁，2020年11月1日初诊。喘息半年余。半年前，因腰椎病变造成脊髓受压较重而行腰椎支架术，术后身体乏力，走不远即喘，上第二层楼就感到喘不上来气，1周前又因感冒而咳嗽无痰，喘息加重，去某医院检查彩超示心脏功能尚可，肺部X光片示肺纹理增粗。诊为支气管炎，服西药无明显疗效，求服中药。
刻诊：自诉手术前身体很好，没得过什么病，手术后动辄气喘，不能走远，阵发性头痛、头部有烘热感，腰凉，手脚发凉，无汗，自感出点汗舒服，咳嗽，咳少量黏痰，时心慌，口干无口苦，口渴饮热水舒服，口臭，无眩晕，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹胀满，双下肢不肿，可以平卧，纳差，大便偏干，1天1次，小便可。唇暗，舌淡，舌体胖大，舌下青筋瘀暗，苔薄白微罩黄苔水滑。脉弦，左寸关浮微紧，右沉有力。血压：140/85mmHg。
脉证合参，动辄气喘，阵发性头痛、头部有烘热感，腰酸沉凉，手脚发凉，无汗，咳嗽，右脉浮微紧，苔薄白，辨为太阳表实证，营卫郁闭。咳嗽，咳少量黏痰，时心慌，饮热水舒服，纳差，腰酸沉，舌淡，舌体胖大，苔薄白水滑，脉弦，辨为太阴病，中焦虚寒，胃气虚不制，水饮上逆，湿痹下焦。术后身体乏力，口干，口渴，口臭，大便偏干，唇暗，苔微罩黄，辨为阳明病，热伤津血，里微结。唇暗，舌下青筋瘀暗为兼瘀血。证乃太阳太阴阳明合病属厥阴。寒热错杂，虚实夹杂，上热下寒。核心病机：表束里虚，营卫郁闭，热伤津血兼挟湿痹。
处方麻黄升麻汤加味：生麻黄20克，升麻15克，当归15克，知母12克，黄芩12克，玉竹12克，桂枝9克，赤芍9克，炙甘草9克，生白术9克，天冬9克，茯苓9克，干姜9克，生石膏9克，三七10克（冲服）。7剂，水煎分2次温服。嘱忌烟酒，忌辛辣刺激及过于油腻饮食。
二诊诉服第3剂时喘息就逐渐减轻，已经有汗，咳嗽基本消失，疗效出人意料。仍然乏力，原来睡眠好，往床上一躺就睡着，现在过于精神夜晚睡眠不太好，上方麻黄减为10克，加黄芪60克，加强补中养津血之功。嘱晚上的一汁要在晚上6点以前服，不能睡前服药，继服7剂，已经能够在公园散步了，故停药观察。
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