肝癌双利刃：CT/MRI+超声检查
天等
影像
A man's best friends are his ten fingers.
人最好的朋友是自己的十个手指。
开始
检查所见
肝脏不大，形态不规则，表面不平整，肝实质光点回声增强、增粗，分布不均匀，未见明显占位病变。肝内血管显示欠清。门径脉主干内径13mm，左支内充满低回声。
胆囊不大，囊壁增厚，厚约10mm，呈"双边征"，囊内胆汁透声好，未见实性光团。胆总管未见扩张。
脾脏长102mm，厚43mm，脾脏增大，轮廓清晰，脾实质回声均质，未见占位病变。
胰腺大小、形态正常，轮廓清晰，内部回声均匀，胰管未见扩张，胰腺内未见占位病变。
CDFI：门静脉为进肝血流，肝静脉为出肝血流。
腹腔内探及游离液性暗区，前后深径约130mm，透声好。肠管未见扩张。右下腹腔未探及阑尾声像。
双肾形态、大小正常,轮廓清,表面光整,实质回声均质，未见占位病变，集合系统未见分离及强光团。
两侧输尿管未见扩张。
膀胱充盈适度，壁不厚，内膜光整，腔内未见占位病变。
前列腺大小、形态正常，轮廓清楚，内部回声均匀，未见占位病变。
CDFI：双肾内彩色血流充盈好，均匀，达被膜下。
诊断意见
肝硬化
门静脉左支栓塞
胆囊壁水肿
脾脏肿大
腹腔积液
胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见异常
输尿管未见扩张
检查所见
肝脏各叶体积萎缩，肝表面凹凸不平，肝叶比例失调，肝左叶内侧段肝裂旁见团块状低密度影，边界模糊欠光整，内见更低密度影，肿块大小约5.8cm×5.7cm，局部突出肝包膜，可见不完整的假包膜形成。增强扫描：动脉期肿块不均匀强化，内见杂乱迂曲走行滋养血管影，假包膜呈线状强化；门脉期病灶强化较周围正常肝实质强化密度低，边界较平扫清楚，假包膜仍呈线状强化。肝门结构欠清楚，门脉主干及左支受压移位，门脉左分支及下腔静脉肝内段见不规则充盈缺损区；肝内外胆管未见扩张，胆囊形态大小及密度未见异常。脾脏、胰腺实质未见异常密度影及异常强化灶。腹膜后淋巴结未见肿大，腹腔内见大量液性密度影。双肾形态、大小、密度未见异常。
诊断意见
1. 肝左叶内侧段巨块型肝Carcinoma并门脉左支及下腔静脉肝内段栓塞。
2. 肝硬化并腹腔积液。
病例二
女，80岁。
主 诉：腹痛6天
现病史：患者于2020年12月28日开始在无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无发热、呕吐、腹胀、腹泻、寒战、皮肤黏膜黄黄染等，无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、解黑便、血尿。病后未诊治，今腹痛加重，隧到我院就诊，急诊拟诊"腹痛查因" 收住院。患者发病以来精神、睡眠、食欲差，大小便正常。
既往史：既往体健。否认有高血压、糖尿病、冠心病病史，否认有肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，无药物过敏史，按时预防接种，具体种类欠详，其它系统回顾无异常。
个人史及婚育史：出生、成长在原籍，平素在家务农，未到过流行病疫区，无长期在外居住史，生活及居住条件一般，平素无烟酒嗜好及其它不良饮食习惯，无毒物及放射接触史，否认精神创伤史。
月经及婚育史：已绝经，平素月经规律，无痛经，已婚，子女均体健。
家族史：否认有传染病史，无类似病史，无遗传病史。
检查所见
肝脏肿大，形态失常，左叶上下径119mm、前后径122mm、右叶斜径69mm，包膜完整，表面不光滑，右叶探及多个大小不等实质不均质稍强回声区,边界不清,边缘不规则,后方回声衰减，较大为50×32mm。余肝实质回声增粗，肝内血管显示不清。门脉主干内径9mm。
CDFI：上述低回声团周边及内部可见点状、条状血流信号。
双肾形态、大小正常,轮廓清,表面光整,实质回声均质，未见占位病变，集合系统未见分离及强光团。
两侧输尿管未见扩张。
膀胱充盈适度，壁不厚，内膜平整，腔内透声好，膀胱内探及导尿管及水囊。
CDFI：双肾内彩色血流充盈好，均匀，达被膜下。
子宫前位，子宫轮廓清晰，子宫纵径36mm，横径29mm，前后径16mm，宫壁回声均质，未见占位病变，内膜居中，内膜呈线状。
两侧附件轮廓清晰，形态、大小正常,内部未见异常回声。
CDFI：子宫、附件未见异常血流信号。
腹腔内未探及明显异常肿块回声，可见游离性液性暗区，最深约24mm，肠管未见扩张。右下腹腔未探及阑尾声像。
诊断意见
肝脏多发性实质性占位病变（肝Ca?）
膀胱内尿管及水囊
腹腔积液
双肾未见异常
输尿管未见扩张
子宫体偏小（老年子宫）
检查所见
肝脏右叶体积缩小，边缘凹凸不平，肝叶比例失调，肝右叶见多发大小不等结节状低密度影，部分融合呈团块状低密度影，大小约55mm×69mm×84mm，边界模糊欠光整，内见更低密度影，可见不完整的假包膜形成。增强扫描：动脉期 病灶不均匀明显强化，内见杂乱迂曲走行滋养血管影，假包膜呈线状强化；门脉期、延迟期 病灶强化较周围正常肝实质强化密度低，边界较平扫清楚，小斑片状更低密度灶无强化（代表坏死区），假包膜仍呈线状强化。肝门结构欠清，门脉主干及右支受压移位；肝内、外胆管未见扩张，胆囊未见显示。脾脏、胰腺实质未见异常密度影及异常强化灶。腹膜后淋巴结未见肿大，肝周见弧带状水样密度影。两侧胸腔见少量积液。
诊断意见
1. 考虑原发性肝Ca（多发结节-结合融合巨块型）。
2. 肝硬化；少量腹水。
3. 两侧胸腔少量积液。
手术过程：
大体病理：肝右叶触及大小约15*13cm的肿物，质中，有假包膜，包膜不完整，边界欠清，表面可见破口，腹腔内鲜红色血约200ml，暗红色陈旧血块约250ml，切开可见大小不等鱼肉样组织，肿瘤未侵犯膈肌、肾上腺，余肝段未见肿瘤，胆系未见异常，肝门部无肿大淋巴结，左肝增大，表面光滑，全胃未触及肿块，脾脏、十二指肠、空肠、回肠、结肠及余腹腔脏器未触及肿块。
肝癌影像学诊断
临床特点：
1、常见的恶性肿瘤。
2、多见于中年男性。
3、常见症状为肝区痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部包块等。
4、甲胎蛋白（AFP）测定阳性及浓度升高。
5、少数以肝癌结节破裂出血就诊。
病因
1、大多有乙型肝炎病史。
2、中晚期肝硬化。
3、长期摄入黄曲霉素等致癌物。
4、长期摄入亚硝胺类化合物。
5、长期饮用污染严重的水。
影像学表现
CT或MRI
肝癌MRI或CT可表现为巨块型、结节型和弥漫型。平扫检查时，癌灶多为等低信号或混杂信号，CT表现为低密度肿块，此典型改变可见于巨块型。结节型者表现为大小不一的结节信号影，直径小于3厘米，边界清楚。弥漫性肝癌少见，平扫难确诊。肝癌破裂大出血时，CT表现高密度影，T1WI可见肝内高信号影，常伴肝缘不规则，或包膜下显示积血，或见大量腹水，呈液性信号影改变。MRI或CT增强强化方式呈快进快退，即病灶有迅速强化又迅速消退的特点。
超声检查
超声造影和 增 强 CT 都可以显示肿瘤内的血流灌注特征，揭示不同肝肿瘤的血流动力学表现。由于原发性肝癌主要为肝动脉供血，典型超声造影表现为动脉期病灶快速增强，之后造影剂快速廓清，呈“快进快出”的表现。与动态增强 CT或MRI 表现相似。
不典型肝癌：
无论是CT或MRI，还是超声造影检查，由于肝癌不同的病理分化级别，可能存在一定影像学差异。
分化较好的肿瘤增强消退至低增强的时间更长，部分病灶在门脉期或延迟期可表现出一定程度的增强;
相反分化差的肿瘤主要是动脉血供占主要地位，所以动脉期高增强后很快消退至低增强。
病例一：超声揭示门脉栓塞，肝硬化，但是并没有提示肝内肿块的存在。而病例二，超声与CT诊断一致。因此，超声与CT或MRI检查有时候需要相互照应。
文献报道：要减少超声漏诊：
1、需要重视门静脉管腔内有无异常回声或能否检测出血流信号，从而更好发现癌栓，借此减少肝内病灶的漏诊，病例一就是这种情况，多名医师会诊发现门静脉栓塞，基本锁定肝癌的超声检查。
2、彩色多普勒超声已经比较普及，CDFI能直观地显示肝癌内血流，有报 道，彩色多普勒的应用，使超声诊断肝癌的准确性大大提高。
3、无论典型还是非典型病例，一定紧密结合临床资料及生化检查资料。注意随访。
同时建议超声与放射科定时进行病例汇报和交流，有利于医学影像学同质化诊断。