妊娠合并肺结核

概述

肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，其病理特点是结核结节、干酪坏死和空洞形成，其临床表现有低热、盗汗、乏力、消瘦。

妊娠合并肺结核是高危妊娠的一种，发生率约为5%—7%。近年来虽然在发达国家已较少，但在发展中的国家却并非罕见。在抗结核药物问世之前，结核病无论对孕妇及胎、婴儿均有不良影响，但从70年代以来，由于抗结核药物的发展，则对孕期的肺结核患者可有良效，使妊娠合并肺结核已不成为一个严重的问题。

病因

一、发病原因

孕产期的以下情况均有利于结核菌在肺内生长、繁殖，为肺结核病发生及恶化奠定了基础。

1、自主神经调节失调，体内内分泌及代谢功能紊乱，机体免疫力降低；加之卵巢激素增加，肺呈充血状态；

2、甲状腺功能亢进，代谢率增加，能耗增加；

3、血液中胆固醇增高等。

妊娠期：使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散，导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。

1、肾上腺皮质激素分泌显著增多，从妊娠第12 周即高于未孕者；

2、分娩时可增加3 倍；

3、毛细血管通透性增加，T 淋巴活性降低。

二、发病机制

结核菌主要通过呼吸道传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内，此外还可经皮肤传播。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。1～3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核杆菌又可活动，病变再转为活跃。

结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生、变质。

妊娠期，若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

1、妊娠对肺结核的影响

有关妊娠对结核影响的看法已有过数次改变。

（1）最初认为妊娠有利于肺结核，因为子宫增大，横膈上升，压迫胸腔有利于空洞愈合，结核预后改善。

（2）19世纪的研究认为妊娠对肺结核有不利的影响，孕期结核病随妊娠的进展而加重。

（3）至1953年，通过对妊娠与未孕同龄妇女的对照研究，看到妊娠及分娩对结核无不利的影响，妊娠不改变结核病的性质及预后。

（4）有报道认为孕期淋巴结核易活动，已愈合的肺或肺外结核，孕期均有发展为活动结核的可能。

（5）有研究说明妊娠或分娩都可使活动结核发生的危险增加。

（6）毕瑶等（1995）报道分娩诱发了7例急性粟粒型肺结核，这与妊娠期肺结核的严重程度及诊断是否及时，是否有足够的治疗有关。

妊娠期的结核病发生率增加及病情加重又与妊娠期的细胞免疫调节受到抑制有关，妊娠使膈肌的上升、肺膨胀减低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。过去，由于产后1年结核易复发或病情常恶化，可能与产后急剧的激素变化，细胞免疫的改变，横膈下降，营养消耗及睡眠不足有关。现在，由于有效的化疗药物使结核预后明显改进，孕期、产后的预后基本与未孕同龄妇女相同。

以上一些看法的改变总结如下：

（1）有不利影响：其理由是：妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养；妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加；产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型；哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。

（2）妊娠对肺结核有利。认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。

以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和分娩，可使病情恶化，产生不良后果。

2、肺结核对妊娠的影响

结核杆菌通过感染胎盘，引起绒毛膜羊膜炎的发生。而且从死婴及胎盘组织已分离出结核杆菌。患有活动性结核的孕妇流产、宫内感染、胎死宫内及新生儿死亡率均有增加。

Jana等（1994）报道印度79例妊娠期活动性肺结核孕妇，她们的胎儿平均出生体重低，早产、低体重儿，宫内生长受限儿均增加2倍，围生儿死亡率为6倍。Jana等（1999）报道了33例肺外结核，淋巴结核并未影响妊娠预后，而肾、肠等处的结核与出生低体重儿有关。Figueroa等（2001）的报道也证实了孕期结核感染可增加新生儿的患病率及死亡率，尤其是开始治疗晚的孕妇，其新生儿死亡率增加。

治疗结核病的药物对母儿带来不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果与诊断晚、治疗不彻底及肺部病变进展等情况有关。

症状

1、临床表现

活动性肺结核患者，常有低热、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等症状，以及血沉快，肺部检查有浸润或血性播散病灶，痰检查结核菌阳性。其中病灶较广泛的中、重度患者，妊娠与分娩均能促使结核病情恶化，特别是重度而又未经抗结核治疗且又无产前检查的孕妇，妊娠和分娩将使病情加剧甚（或）死亡。

活动性肺结核，如血行播散性肺结核（结核菌进入血液后，广泛散布到肺或其他器官而引起的）、慢性纤维空洞型肺结核患者（慢性纤维空洞型肺结核伴心功衰竭患者，是由于肺结核晚期类型，肺组织破坏严重，常引起肺循环阻力增高导致右心室肥厚，后期发展为右心功能不全和心力衰竭的一种）如一旦怀孕，则有使病情进一步恶化的可能。

由肺结核对妊娠的影响来看，特别是重症患者由于疾病可致慢性缺氧，则死胎或早产的发生率增加。但无论如何，自从70年代抗结核药物的进展以来，凡经积极治疗者，对母婴预后已较以往有明显提高。

2、诊断

有以下征候可自我判断是否患上了肺结核：

①周身无力，疲倦，发懒，不愿活动。

②手足发热，不思饮食，白天有低烧，下午面颊潮红，夜间有盗汗。

③发烧，体力下降，双肩酸痛。

④经常咳嗽，但痰却不多，有时痰中带有血丝。

⑤大量咯血，胸背疼痛。

⑥高热。

若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时，应重视查找原因以排除肺结核的可能，并予胸部摄片、痰检抗酸杆菌以明确诊断。

检查诊断

1、痰抗酸杆菌涂片：将病人的痰制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性

2、结核菌素试验；

阳性：表示结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。

阴性：提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。

（1）、结核菌感染后需4-8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。

（2）、应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反应可暂时消失。

（3）、严重结核病和各种危重病人对结素无反应。

（4）、其它如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）病人和老年人的结素反应也常为阴性。

3、X线检查，慎做（X线会对胎儿造成影响）。

肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。

治疗护理

妊娠合并肺结核诊断明确后，应请呼吸科医师会诊协商处理。

1、加强产前保健：多数患者在孕前已明确诊断而及时治疗，妊娠均可获良好结局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重视，个别肺结核重度患者，一旦怀孕可发生不良后果。

2、播散性或纤维空洞型肺结核未经治疗者，应在孕6～8周内，行人工流产术后，经治疗病情稳定后再妊娠。

3、一般治疗 及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，给予高蛋白和富有多种维生素的食物，肺结核活动期应卧床休息，房间内保持通风、阳光充足。

4、抗结核药物治疗 妊娠期已不主张应用链霉素。目前治疗肺结核的方法多采用美国疾病预防和控制中心及胸科协会推荐的方案。可用2～4种药联用，总疗程为6～9个月。药物的数目可以依据有无结核菌的抗药性而调整。

以下几个因素可以提高治疗的效果：恰当的药物剂量；多药联用；足够疗程。药物可以每天给药也可以间断给药，或两种方法交替。可依据病人的依从性而采用不同的给药方法。对依从性不好的病人要密切监督，改用每周2～3次给药，能提高病人的依从性从而改善病人的预后。近年来有固定剂量的复合剂问世，便于临床监督，对提高患者用药物依从性方面都有较大的帮助。

治疗结核病的药物较多，但不同的抗结核药对孕妇有好的一面，但也有不利的一面。常用的一线抗结核病药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

（1）异烟肼：是最早使用的有效抗结核病药。对结核杆菌有良好的抗菌作用，疗效较好，用量较小，毒性相对较低，易为病人所接受。可以口服，胃肠吸收良好且价格低廉。药物可以在全身各种体腔及体液中保持较高的浓度，甚至可以杀死干酪样病灶里的细菌。

其用法与用量：10～15mg/（kg·d）

副作用：其发生与其干扰维生素B6（吡哆醇）的合成有关。最常见的是肝毒性即药物性肝炎。另外，还有部分病人表现为外周神经损伤，少数可有中枢神经系统症状如癫痫发作等为预防前述副作用，可以同时加用维生素B6。有文献报道用异烟肼的孕妇新生儿癫痫发生率较高，但用维生素B6可以减少新生儿癫痫的发生。

尽管异烟肼可以穿过胎盘，也可以在乳汁中，但目前尚未发现有致畸作用，因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。

在这接近50年的使用历史中，虽然有的病人所感染的结核菌已经产生了耐药性，但绝大多数医生仍认为它是治疗结核病的一个不可缺少的主药。

（2）利福平：是一种口服杀菌剂，经胃肠道吸收后可分布到全身组织与细胞，其作用机制是抑制结核菌DNA依赖性RNA多聚酶，

副作用为可引起药物性肝炎、恶心呕吐、皮肤过敏、发热反应、紫癜及血小板减少等。利福平可能对胎儿有潜在性副作用，可能会增加先天性畸形的发生率，但临床研究目前尚未证实该药会增加出生缺陷。另外，利福平是一种P450氧化系统的强力调节剂，可使多种药物在体内加速降解。因此在使用其他药物时应注意相互作用，以免引起其他药物疗效下降。

其用法与用量：10～20mg/（kg·d），

（3）吡嗪酰胺：是20世纪50年代开发的一种治疗结核的有效药物，口服吸收良好，小剂量有抑菌作用，大剂量有杀菌作用，在酸性环境中发挥最佳作用，可自由进入细胞内，因而可以杀死细胞内的病菌，从肾脏中排泄。

副作用：尽管吡嗪酰胺有肝毒性作用，但与利福平及异烟肼合用，但与利福平及异烟肼合用并不增加肝功能异常的发生率。另外，本药可增加血中尿酸浓度，同时又有抑制肾脏排泄尿酸，因而长时间使用可并发痛风症，但一般不需停药。由于目前尚无对胎儿致畸方面的资料，因而有些学者不推荐用于妊娠合并结核，但仍有不少医师把吡嗪酰胺用于妊娠合并结核，也没有发现对胎儿有何副作用。

其用法与用量：15～30mg/（kg·d）。

（4）乙胺丁醇：也是一种毒性较低吸收较好的抗结核药，较小剂量（15mg/kg）即起到抑菌作用，而较大剂量（25mg/kg）则有杀菌作用。其真正的药理作用尚不清楚。

其主要副作用是可能引起视神经炎，表现为视物模糊、中枢性视野缺损及红绿色盲，这一副作用随着用药剂量的增大及用药时间的延长而加重。动物实验表明乙胺丁醇可致畸，但人类使用的剂量目前尚未发现增加出生缺陷的报道。

其用法与用量：15～25mg/（kg·d）。

（5）其他抗结核病药：有对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、链霉素、卡那霉素等，由于对胎儿有较大的副作用，病人耐受性差，因而在孕期不作常规使用。还有一些药物具有抗结核作用，只是在耐药严重的患者使用，而不作常规使用，如阿齐霉素、阿米卡星、氯法齐明（氯苯吩嗪）及环丝氨酸等。如对氨水杨酸（PAS） 虽未见PAS有致畸胎毒副作用的报道，但由于该药胃肠道反应剧烈，妊娠期妇女很难耐受，使应用受到限制。氟喹诺酮类 能抑制软骨发育，造成关节软骨糜烂或水瘤形成，属于禁忌药物。

5、手术治疗很少采用。一般认为如肺部病变适合手术，孕妇并非禁忌，但应严格掌握手术指征，仅限于对病灶局限、反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守治疗无效，考虑手术疗法对母儿有利者。

施行手术时间，宜在妊娠16～28周内。术式应根据病变程度和范围而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或单侧肺切除。有学者认为，妊娠期或妊娠前施行胸腔手术，不影响本次或以后的妊娠，其产程进程、分娩和婴儿预后与未接受手术者无显著差异。

6、产科处理

（1）孕期处理：凡是病情可以妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查，特别注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，有利防止高血压等妊娠并发症。

（2）分娩期的处理：产程开始更注意热能的供应和休息，防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

如母亲分娩时痰检为阳性，且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月的预防性化疗（异烟肼5mg/Kg每日一次），而不接种卡介苗。3个月后结核菌素试验如为阴性，可停用异烟肼，接种卡介苗；如为阳性，再化疗3个月；如结核菌素试验结果转为阴性可给婴儿接种卡介苗；若婴儿有结核中毒症状，表现低热、吃奶少、咳嗽、消瘦等症状时，应给予全程抗结核治疗，以预防结核性脑膜炎的发生。

（3）产褥期的处理：对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用INH每日15～20mg/kg，持续1年；如果结核菌素皮肤试验及胸片均阴性，则可用卡介苗；如皮肤试验阳性而胸片阴性，则需继用INH1年；如皮肤试验及胸片均为阳性，则需另加他抗结核药物。

7、关于终止妊娠和绝育问题 如果孕妇合并肺结核充分接受了抗结核药物的治疗，结核对孕期、产褥期的妇女和胎儿不会造成不良影响，对大多数结核病患者，不提倡疗病性流产。但如有以下情况时应终止妊娠：

（1）妊娠剧吐经保守治疗无效者；

（2）结核病伴心、肝、肾功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产术；

（3）严重的活动性肺结核伴有肺功能减退，估计不能耐受继续妊娠及分娩者；

（4）活动性结核需要及时治疗，而药物又对胎儿发育有不良影响者；

（5）肺结核合并反复咯血者；

（6）糖尿病孕妇合并结核病者；

（7）HIV感染或AIDS孕妇合并结核病者；

（8）各型肺结核进展期病变广泛及有空洞形成者；

（9）耐多药结核菌感染者；

（10）已有子女的妇女，应规劝其终止妊娠和考虑施行绝育术。

8、新生儿处理

（1）患活动性结核的母亲在接触婴儿前，应至少抗结核治疗3周以上，而且婴儿也应进行INH预防性治疗。

（2）患活动性肺结核的孕妇分娩后，如果新生儿不能立即给予INH预防治疗或母亲对INH耐药，应给新生儿接种冻干卡介苗，预防感染。

（3）若无活动性结核的母亲已接受预防性治疗且又无再次发生活动性结核的证据时，可以接触新生儿。

预防保健

1、加强卫生宣教 做好卡介苗的接种工作。在肺结核活动期应避免妊娠；若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1-2年后再考虑妊娠。既往有肺结核史，或与结核患者有密切接触史，均应在妊娠前行胸部X线检查，以便早期发现及处理。

2、产前检查：增加产前检查次数以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。

3、怀孕期间： 孕妇需保证摄取足够多的热量，食用高蛋白、高维生素食物，如动物肉类、奶、蛋、新鲜蔬菜、水果等，及时治疗早孕反应，防止病情恶化；在妊娠初期如有食欲不振、恶心呕吐等反应，要及时治疗，以免影响营养摄入；适当的休息可以减少呼吸运动，有利于肺部病灶的愈合；当然，新鲜空气和充足的阳光也是不可少的；孕妇要尽量避免放射线检查；禁止应用以下药物：链霉素、吡嗪酰胺、氨硫脲、环丝氨酸；这期间一般不考虑手术治疗肺结核，若必须手术，应选在怀孕前半期。患有结核病的孕妇应尽量避免过多消耗体力，以防止病情加重。为避免分娩时体力消耗过多，需要尽可能缩短产程。