气管插管（开放气道）相关问题汇总
通气比插管更重要！！！！！！
2.插管深度为：一般成年男性导管刻度距门齿22~25cm，女性21~24cm，导管插入气管内的深度成人为4～5cm。小于1岁的：经口（鼻）插管深度（ cm ）=1/2体重 + 8，大于1岁的：经口插管深度 (cm) =1/2年龄+12 ，导管在气管内的深度为2~3cm。5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。
3.根据1993年美国麻醉学会制定的困难插管的定义为：使用麻醉咽喉镜气管插管时，操作在4次以上或操作时间超过10分钟以上的为插管困难。
急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。困难气管插管：（1）困难喉镜显露 直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）；（2）困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。
困难气道的判断：柠檬法则
The LEMON law（柠檬法则）
L：下颌骨小/大舌头/脖子短粗等说明存在困难气道可能性大。
E：3-3-2法则：以患者的手指为标准，测量张口度（喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨-舌骨距离（下颌间隙是否足够）、舌骨-甲状软骨切迹距离（喉的位置是否足够低），能同时满足则困难气道可能性低。
M：分级越高插管越困难，III级以上属于困难气道。患者用力张口伸舌但是不发音。
一级:可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭;
二级:可以看到软腭、悬雍垂、硬腭;
三级:可以看到软腭和硬腭;
四级:只能看到硬腭。
喉镜直视下分级（Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌）
O：上呼吸道梗阻是困难气道指征之一
上呼吸道梗阻三联征：
1.吞咽困难（因疼痛或梗阻等）
2.喘鸣（正常气道口径小于10%时出现，结局差）
3.发音低沉（hot-potatovoice）
N：颈部活动度影响了声门的最佳视角（颈椎损伤/强直性脊柱炎/风湿性关节炎）
4.负压吸引根据临床病人实际情况调整负压成人100~200mmHg，儿童50mmHg，1千帕=7.5mmHg。
5.人工气道如口咽通气道和鼻咽通气道是不能提供有效的气道保护的，它们只能做为一种过渡性的措施。喉罩合并的胃内容物的误吸并不比气管插管的患者高。但喉罩的长久稳定性不如气管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有强烈的不适，往往难以耐受。
6.将气管导管前端3cm处塑形成L型（成角90度）以及将气管导管塑形成S形经口气管插管优于传统使用的J形（鱼钩状）气管导管。
7.快速诱导气管插管：喉镜和气管插管这样的操作可以引起交感神经神经兴奋和颅压升高。
预处理：
1）利多卡因：气管插管前2～3 分钟静脉注射利多卡因 1-1.5mg/kg。
作用：1.减轻支气管插管时支气管痉挛来防止重症哮喘。2. 缓解颅内压来防止高颅内压。
2）阿片类药物：1.缓解气管插管和喉镜检查伴随的交感兴奋和高颅内压（例如芬太尼，建议剂量：1～2ug/kg） 。2.阿片类药物的应用更多考虑一些确定的情况（例如颅内高压，主动脉夹层形成，主动脉破裂或颅内出血，心脏病等）。3. 给药时间依赖于药物的药代动力学。
3）阿托品（0.02mg/kg，儿童最小剂量0.1mg）抑制副交感神经兴奋，防止心动过缓。【需要使用阿托品的情形：对年龄在10岁以内病人应用琥珀胆碱。对于青春期和儿童应用两倍剂量的琥珀胆碱。少过一岁婴儿（插管前）。成人（第二次注射琥珀胆碱前）】
4）非去极化肌松剂1/10肌松剂量——缺证据。小剂量的非除极化肌肉松弛剂，可消除琥珀胆碱引起的胃内压、颅内压及眼内压增高，用于饱胃、颅脑外伤及眼球破裂患者和5岁以上的儿童。
5）艾司洛尔2mg/kg抑制插管反应——缺证据。
8.用药选择：（如果有琥珀胆碱禁忌症，可用罗库溴铵 0.6-1mg/kg静脉注射，也有意见认为剂量应大于0.9mg/kg(1.0-1.2mg/kg)）
1）一般病例：依托咪脂0.3mg/kg 静脉注射联合琥珀胆碱 1.5mg/kg 静脉注射。
2）颅高压病例：
· 血压正常 芬太尼 1～2ug/kg 在 ETI 前 2～3 分钟静脉注射+硫喷妥钠 4mg/kg 静脉注射+琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射。
· 低血压 利多卡因 1.5mg/kg 在 ETI 前 2～3 分钟静脉注射+依托咪酯 0.2mg/kg 静脉注射+琥珀胆碱1.5mg/kg 静脉注射。
3）哮喘病人：氯胺酮1～2mg/kg（如果有氯胺酮禁忌症，可用依托咪酯 0.3mg/kg 静脉注射）＋/－咪达唑仑（用于防止氯胺酮的药物反应，儿童0.025mg/kg静脉注射，成人 1mg 静脉注射）＋琥珀胆碱 1.5mg/kg 静脉注射。
在紧急的RSI时，镇静剂可不用或气道开放后使用，应根据不同的病情进行选择：血压稳定、无颅内高压的患者可选用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯；颅脑外伤疑有颅内高压的患者宜用硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯；外伤伴低血压或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑；外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压患者不主张应用诱导剂。
1）巴比妥类：硫喷妥钠（Thiopental）很长的一段时间内作为标准的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的药物替代，目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。血卟啉病、哮喘持续状态者禁用。
2）苯二氮卓类：咪达唑仑（Midazolam）由于起效慢、剂量的个体差异显著以及心肌抑制、低血压等副作用，在急诊快诱导插管中的应用不及依托咪酯普及，其主要适应证是镇静和遗忘。老人和COPD患者应减少剂量。
3）阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。
4）氯胺酮（Ketamine）：具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病者；不良反应为增加颅内压、眼内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。颅内压增高、眼内压增高、心血管疾病、精神异常、上呼吸道感染及小于3个月的婴儿禁忌使用。当剂量超过1.5mg/kg时，可引起心肌抑制。此外，氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿托品。
5）依托咪酯（Etomidate）：具有类似GABA（y一氨基丁酸）样作用。目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，在所有诱导药中最安全，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。依托咪酯可引起肾上腺功能抑制。
6）异丙酚：激活GABA受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价，在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用。
9.药物禁忌症：
琥珀胆碱的禁忌症
· 低血压
· 横纹肌溶解症
·肌营养不良（例进行性假肥大性营养不良）
·急性脊髓损伤或中风
· 烧伤后 24小时
副作用为a.高钾血症；b.增加肌纤维收缩；c.心动过缓，预防用药为阿托品。d.组胺释放。e.恶性高热：治疗为硝苯呋海因（Dantrolene）1~10mg/kg静脉注射。f.麻痹延迟：由于重复或过量使用SCh或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。
氯胺酮的禁忌症：可引起交感神经刺激。
· 小于 3个月的婴儿
· 颅内高压
· 眼内伤
· 青光眼
· 冠心病
· 高血压
如果病人依赖交感的释放来稳定心血管系统，咪达唑仑和芬太尼的联合可能会导致低血压。年长的病人，肾衰竭，肝硬化的病人对咪达唑仑敏感。
10.证实插管位置：
主要确认
·在中腹上部气体流动声音缺失的位置听诊。
·肺野的听诊：前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧。
·观察呼吸时胸部的起伏。
·观察气管插管呼气末的 CO2。
·观察病人情况的改善（例如氧分压的上升） 。
次要确认
· 食管监护仪监护。
·ETCO2监测仪监护（是导管位置的可靠指标；如果缺失用另一种方法证明例如食管监测仪）。
·呼吸机波形
定位核对
·X 线检查
·导管尖端：儿童在喉与隆突之间，成人在隆突上 2 厘米。
11.插管后问题：
插管后心动过缓—气管内插管可能为其原因；插管后高血压—可能是镇静不充分；插管后低血压—可能由于药物反应例如硫贲妥钠，咪达唑仑；间歇性正压通气减少回心血量；如果病人颈部过分伸直，那导管顶端会移向近心端而且会移出。如果病人颈部过分屈曲则导管顶端会移向远侧而且会进入支气管。
12.气囊压力：25-30mmHg，注入气量约为2-5mL，通常以注入气体听不到漏气声后再注0.3-0.5mL为宜，每间隔4-6小时放一次气，暂停约15分钟后再次注气。
13.插管前预给氧的目的主要为去氮完全，增加氧储备。
14.诱导麻醉前按压环状软骨防止误吸方法存在争议。
参考：
《如何实施急诊气管插管》冯百钧，朱巧雅，卢发勇，广西壮族自治区贺州市昭平县人民医院 急诊科。
《急诊气道管理共识》，中国急诊气道管理协作组，中华急诊医学杂志。
Guidelines on Rapid Sequence Intubation，RSI，结合尤荣开主任课件。