高建忠 | 辛开苦降理中焦
辛开苦降法是把苦寒与辛温两种性味与功效完全不同的药物相互配伍合用的一种复法。注意是苦寒绝对不是甘寒，甘寒药取代不了苦寒药。二者的区别，有人说，脾胃弱的人用甘寒药，脾胃强的人用苦寒药。不对。在辛开苦降法里必须用苦寒，没有苦寒达不到苦降的作用，因此蒲公英、金银花、连翘是取代不了黄芩、黄连的。这种治法源于张仲景的泻心汤类方，代表方剂就是半夏泻心汤，温清合用，寒热相伍，苦辛相合，性味都是相对的，看似矛盾的。张仲景的用药是特别灵活的，他能随便把干姜和黄连合到一起用，人参和黄连合到一起用。徐灵胎看到张景岳拿石膏和熟地搁在一起用就奇怪地说，你究竟是要补还是要泻？其实张仲景就这样用，临床上这种用法是很多的。
《素问·玉机真脏论》：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”
辛开苦降法的作用是通降胃气，主要的作用就是让胃气和降。辛开苦降可以调整气机的升降，温清合用可以制约彼此的偏性，也可以作为反佐从治。如果寒热都有，那就都用，如果以寒为主或以热为主，那么剩下的药可以作为反佐从治的药出现。它的适应证，主要适用于病位在中焦，就是指胃脘部，心下到脐上，一旦移到脐周，效果就不好了。病机主要是邪阻中焦，胃气郁滞，通降失常。邪，可以是有形的邪，也可以是无形的邪。邪阻，经常见到寒热错杂，寒热互结，湿热中阻，胃热火郁。临床表现为痞满、胃痛、呕吐、泛酸等。也就是从泻心汤类方中提取出这个治法，把这个治法的适用范围由《伤寒论》的“心下痞”扩大为“心下不适”。同时，把邪阻的范围也扩大了，可以是寒热错杂，可以是寒热互结，可以是湿热中阻，甚至可以是单纯的胃热火郁。朱丹溪在治胃热用栀子的时候佐姜汁或川芎，实际上体现的仍然是辛开苦降法，即使是中焦单纯的热证，在用苦寒药时也应该佐用热药，因此可以把它的范围扩大到胃热火郁。
先把中焦理顺了，再说别的。
用辛开苦降法组方时常用三类药，一类苦寒药，一类辛温药，一类甘温药。甘温药指的是人参、甘草、生姜、大枣这类温补中焦的药，因为寒热能结到中焦，湿热能阻到中焦，经常是以中焦虚为基础的，同时辛开苦降的药对中焦又有伤损作用，因此在组方的时候佐用补药是应该的。苦寒药经常用黄芩、黄连、栀子、大黄等，张仲景用黄芩、黄连，朱丹溪用栀子、黄连，如果大便不通可以用大黄，这可以是随证的，不一定必须使用原方里的药物。有的医家还喜欢用龙胆草，左金丸里是黄连配吴茱萸，有的医家拿龙胆草配吴茱萸，也体现辛开苦降法。常用辛温类的药有半夏、干姜、吴茱萸、桂枝、厚朴等，在张仲景泻心汤里喜欢用半夏、干姜，而朱丹溪是用吴茱萸配黄连。
临床上，经常碰到一部分杂病，上中下三焦的症状都能出现，感觉到这个病是寒热虚实、气血阴阳都乱套了，并且前面好多医生治过都不行，碰到这种情况，我经常先调中焦，先把中焦理顺了，再说别的，这时候经常可以用到辛开苦降法。这种用法又超越了病位在“心下”。
曾治疗一男性患者，55岁。“老胃病”多年，2年前加重。经行“胃镜”检查提示“慢性浅表性胃炎”。试用“奥美拉唑”口服有效，医生建议其连服8周，每日早、晚各1粒。患者连服10周，服药期间无明显不适，但停药1周，诸症又复，于是对西药失去信心。2年来服用较多中成药和中草药，但见效平平，经人介绍来诊。诊见：胃脘不畅，下午及晚上出现泛酸、上逆。纳食欠佳，大便尚调，口气较重。舌质淡暗，舌苔薄白黏，脉细弦缓。证属中虚，升降失司，胃气上逆。治以辛开苦降法。处方：干姜6g，姜半夏9g，黄芩12g，黄连3g，吴茱萸3g，党参6g，枳实9g，枳壳9g，炙甘草3g。3剂水煎服。
3天后二诊，药后诸症未减，每次服药后1小时左右出现胃痛，移时自行缓解，停药后仍有胃痛时发。舌脉同前。上方去枳壳，加乌贼骨18g，炒谷、麦芽各15g，5剂水煎服。
三诊时自诉，上方服第一剂即感胃内久违了的舒适感，胃痛未发。服完5剂，诸症俱已消失。现纳食明显增加，胃脘无不适（患者补诉自己服上药都是早晨空腹顿服）。嘱上方2日服1剂，继服5剂。
这个患者的证辨起来不典型，不好辨。对于胃脘部的病证，只要没有过多的证据反对使用半夏泻心汤，而又没有更合适的方剂可供选用，我经常用辛开苦降法，使用半夏泻心汤加减。一切胃脘部不畅，包括痞、满、酸、逆、痛，我的治疗着眼点是先让中焦恢复升降。
西医治病的主要着眼点是“病”，通过祛除"病"使身体恢复健康。中医治病的主要着眼点是“人”，通过对人的整体治疗，使身体恢复健康，疾病自除。
反思药后出现的胃痛，是不是半夏泻心汤在起作用？有可能。每次药后1小时左右出现胃痛，可能正是药效最大的时候，这时候胃痛可能是胃想和降但和降不了的结果。也许第一张方不加减继续往下用也会有效。
清代医家陈修园对经方的认识是“非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应。”临证处方要达此境界，不易！
本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》
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作者：高建忠
编辑：釋慧祥