【综述】心房心肌病心电图标志与隐源性卒中相关性的研究进展
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作 者：佘飘飘，王德国
作者单位：皖南医学院第一附属医院
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81670301）；弋矶山医院高峰培育计划资助项目（YJSGFR201914）
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佘飘飘,王德国.心房心肌病心电图标志与隐源性卒中相关性的研究进展[J].实用心电学杂志,2020,29(5):363-366.
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摘 要
约1/3的缺血性卒中患者发病原因不清，被称为隐源性卒中。过去认为隐源性卒中可能与亚临床房颤有关，通过延长心电监测时间可发现隐匿性房颤。新近的研究提示，无论是否存在房颤，一些具有明显心房结构改变和功能异常的患者容易发生心房血栓栓塞。而心房基质改变可能会在心电图上表现出来，成为心房心肌病的诊断线索。本文回顾了心房心肌病心电图标志及其与隐源性卒中相关性的研究进展。
关键词
缺血性卒中；心电图；P波；心房纤维化；心房扩大；心房心肌病
隐源性卒中也称隐匿性卒中（cryptogenic stroke，CS），是指经标准检查诊断程序仍不能明确病因的缺血性卒中。CS约占缺血性卒中的1/3，其机制不完全清楚，其中一部分患者可能与亚临床房颤有关。通过延长心电监测时间可发现CS患者中很多伴有房颤，但在更多的患者中并未发现房颤，却检测出明显的心房功能障碍。提示心房结构和功能异常可能是CS的基础，房颤可能仅仅是心房功能障碍的一种表现形式。目前共识将心房结构和功能的异常称为心房心肌病。因此，心房心肌病在临床记录到房颤前可能就已存在，从而成为CS的危险因素。临床早期筛选出高危患者并提前干预是降低CS的有效途径。由于心电图检查在世界范围内普及，可筛选出需要做长时程心电监护的患者，对寻找心房心肌病线索意义重大。
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心房心肌病与隐源性卒中
心房心肌病可由年龄、肥胖、糖尿病、高血压和睡眠呼吸暂停等不同因素引起。这些因素可引起心肌细胞的变性和凋亡、成纤维细胞增殖和分化为肌成纤维细胞、基质变性和非胶原沉积，从而导致明显的心房组织结构异常。心肌细胞凋亡引起心肌细胞丧失和修复性纤维化，成纤维细胞增殖改变心肌细胞的胶原亚型的比例、诱导反应性纤维化，并干扰心电传导。这些病理组织学变化导致左心房扩张和功能障碍，不仅形成房颤的基质，还形成心房血栓的内在环境，可独立于房颤之外参与心源性卒中的发生。心房和左心耳收缩力减弱与左心房扩大有关，可导致心房血栓的形成。左心房功能不全包括心室收缩期心房顺应性和舒张功能降低，舒张期心房泵功能受损。尤其在心房出现高度纤维化和凋亡时，心房泵传导、储存及收缩功能受损，伴发房颤患者心房功能受损加重，而房颤转复律为窦性时仍呈现心房功能受损。研究表明，即使患者心房结构正常，左心房顺应性和左心房体积指数降低亦与AF消融后复发相关。另外，左心房僵硬增加与卵圆孔未闭患者发生CS有关。心房储存功能受损及左心房顺行性降低独立于其他心血管危险因素而与CS相关，提示左心房功能障碍可作为卒中风险分层的预测因素。与左心房功能不全类似，左心房扩大与心房病变程度和心房纤维化的程度有关。尽管左心房扩大是房颤的危险因素，但中重度左心房扩大并不依赖于房颤的发生，是心源或CS的独立危险因素。因此，可以预期严重左心房扩大患者采用抗凝治疗很可能会降低缺血性卒中的风险。
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心房心肌病的心电图标志
目前，研究CS的心电图标志，以筛选和检测患者是否存在心房心肌病的报道正逐渐增多。这些标志涉及心房功能障碍的不同方面。
2.1 P波离散度
P波离散度(P-wave dispersion,PWD)是指常规同步12导联心电图测得的最长和最短P波时限差，是CS心源性栓塞的标志。心电图不同导联中P波持续时间反映了局部心房去极化的延迟。心肌纤维之间存在不均匀和各向异性分布，不均匀和不连续的心房传导可导致PWD增大；因此PWD是形成房颤的基质：高PWD值（>40 ms）与炎症标志物高敏C反应蛋白（hsCRP)呈显著正相关（r=0.35）, 高PWD值与CS和房颤有关。PWD的增大还与CS患者的左心房机械功能受损以及左心房扩大相关。实际上，随着年龄的增长，左心房心肌胶原沉积和心肌纤维化程度加深，可能会导致左心房顺应性降低，在心电图中表现为PWD增大。
2.2 P波时限
P波时限延长（＞120 ms）提示心房传导阻滞，是心房心肌病的标志，主要由心房纤维化、脂肪化引起的心房传导降低导致。有研究表明，死于心血管疾病的患者心房组织中，纤维化程度和脂肪浸润与P波时限延长显著相关，表明巴赫曼束和心房终末脊的纤维化在P波延长中起主要作用。心房传导阻滞可以是不完全阻滞，此时P波时限增宽，并在任一导联心电图上呈现双峰P波；也可以是高度阻滞，此时P波时限延长且下壁导联中出现双相P波。P波时限最高的五分位数与房颤风险倍增有关。荟萃分析显示，PWD的增大增加缺血性卒中的风险（OR＝1.86，95％CI：1.37～2.52；P<0.000 1）。ARIC数据分析显示，高度房间传导阻滞患者发生缺血性卒中的风险是非阻滞患者的2倍，即使校正了混杂因素后，高度房间传导阻滞仍显著增加卒中风险（OR＝1.63，95％CI：1.13～2.34），并且这种关联性并未因房颤事件的发生而减弱。因此P波时限延长可能是缺血性卒中的独立危险因素。
2.3 PR间期
PR间期是指从P波起始（心房去极化）到QRS波起始（心室去极化）时间，正常PR间期在120～200 ms。大多数情况下，PR间期延长（>200 ms）是由房室结传导延迟决定的。而心房纤维化也是PR间期延长的可能原因之一，P波时限是PR间期的一部分，而心房心肌病可能会延长PR间期。PR间期延长被认为是心房心肌病的可能标志，研究表明PR间期延长与CS患者发生房颤存在相关性。PR 间期每延长10 ms，CS患者房颤风险增加30％。此外，PR间期≥200 ms与CS有关，即使在没有房颤的情况下也可被视为心房心肌病的标志。由于当前电子化心电图仪器自动滤波功能强大，以牺牲心电图波形细节来保持心电图清晰度，因此PR间期在判断心房增大上起着非常重要的作用。
2.4 P波面积
P波面积是常规12导联心电图中P波下的面积，表示P波振幅及其持续时间的乘积，以μV·ms为测量单位。P波面积扩大被认为是心房结构异常和左心房扩大的标志。在ARIC研究中，平均P波面积是房颤的预测指标，较高的最大P波面积使卒中风险升高10%。
2.5 V1导联P波终末电势
V1导联P波终末电势(P-wave terminal force in lead V1,PtfV1)是指标准12导联心电图V1导联中P波的终末负向振幅（mm）×持续时间（s）。该指标可用来预测人群中房颤，高PtfV1值者房颤的风险倍增，也是急性缺血性卒中患者阵发性房颤的强预测指标；即使在没有房颤的情况下，PtfV1异常也与高血压患者卒中的发生密切相关。最近的一项荟萃分析显示，高PtfV1值（PtfV1>0.04 mm·s）使缺血性卒中的风险增加59％，与原因不明的栓塞性卒中相关，因此心房心肌病在无房颤的情况下可能仍与CS的发病机制有关。PtfV1为左心房增大的征象，与左房纤维化、左房扩张及充盈压升高有关，也反映心房传导延迟。PRIMERI研究表明，PtfV1的两个分量（P波末端部分持续时间和负向振幅）与心房改变的相关性不同：持续时间与心房纤维化密切相关，而振幅与心房功能显著相关。因此，PtfV1是心房心肌病的良好标志，也是预防房颤与CS的实用筛选指标。
2.6 P波电轴
P波电轴代表心房内电势的总方向，正常情况下在0～75°。P波电轴可能受到胸腔内心房的结构、大小和位置的影响。心房的机械和代谢损伤可能会导致结构重塑和电传导异常，从而导致心房电传导方向的改变。因此，异常的P波电轴是房颤的重要预测因子。ARIC研究结果显示，P波电轴异常与缺血性卒中有关，易引发心源性血栓栓塞，而这种栓塞的发生并不依赖于患者是否伴发房颤。由此可见，P波电轴也可反映心房心肌病，可独立于房颤预测心源性血栓栓塞。
2.7 房性早搏
房性早博起源于心房的异位去极化。研究表明频发房性早搏和非持续性房速与CS患者房颤的发生密切相关，频发房性早搏者（>100次/24 h）房颤发生风险增加到40%，而偶发房性早搏者（<100次/24 h）房颤发生率<9%。12导联常规心电图上检测到的房性早搏不但与房颤的发生风险增加有关，而且与非腔隙性缺血性卒中的风险增加有关，常规心电图中检测到房性早搏患者房颤风险增加近2倍（OR=1.92，95％CI: 1.57～2.35）。因此，对于临床检测到房性早搏，不能因为患者症状轻微或心脏功能正常而忽视，应该将其作为CS卒中高危患者进行临床随访。
综上所述，房颤是导致栓塞性卒中的常见原因。对这些CS患者心电图基本信息进行分析，可发现很多有价值的心电图标志，而心房心肌病也是CS的可能致病机制。本文回顾心房心肌病的心电图标志，通过对患者体表心电图标志进行分析，可以将患者进行卒中危险性分层，从而加强患者临床观察和随访，对CS的筛选有重要价值。