院前插管对TBI患者预后的影响
来自荷兰Erasmus University Medical Centre的 Gravesteijn教授对院前插管对颅脑创伤患者预后的影响进行了研究，相关研究结果发表在2020年5月的British Journal of Anaesthesia 上。
doi: 10.1016/j.bja.2020.05.067
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研究背景
气管插管需要诱导麻醉，使用肌松药物，除非是深度昏迷患者。不恰当地使用麻醉剂和正压通气会导致低血压，尤其是低血容量创伤患者。同时，喉镜探查期间的麻醉深度过浅可能导致高血压和颅内压的升高。在院前条件下，对TBI患者使用药物辅助插管具有挑战性。在这些条件下，定位和照明可能不太理想。如果还存在相关的面部损伤，那么不能插管，不能通气或食管插管的风险不可忽视。由于延迟或不成功的插管尝试而不能迅速建立气道可能导致低氧血症或高碳酸血症。这些继发性损伤与TBI患者的不良预后相关，决定是否行气管插管可以导致或减轻这些损伤。脑外伤基金会的国际指南建议对严重颅脑创伤的患者进行气管插管。但是，本建议所依据的证据仅包括三级证据，大部分来自小型回顾性研究。唯一的例外是伯纳德及其同事的一项随机试验，结果提示GCS评分的患者可以说从院前插管中获益，这些数据推动了指南的建议和临床实践：通常GCS评分≤8分的患者插管频率更高。此项前瞻性研究的目的是进一步提高指南关于颅脑创伤患者院前还是住院插管的建议的证据级别。在患者层面和创伤层面，评估了院前插管对预后的影响，探讨了GCS评分和外伤类型是否影响插管对预后的影响。
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研究方法
本研究的患者来自CENTER-TBI研究，共收集了欧洲59个中心4509名TBI患者2014年至2018年期间的数据用于分析。
PHI定义为在受伤现场插管。IHI定义为在研究医院急诊室插管，或在转诊医院插管（如果患者转诊）。插管可包括有镇静和无镇静的插管。
采用最佳院前GCS评分分析PHI以及PHI与IHI的关系。到达急诊是的GCS评分用于分析IHI。基线GCS得分被定义为在急诊稳定后的最后GCS评分。
低氧被定义为PaO2低于8 kPa（60毫米汞柱），记录的SaO2低于90%，或两者兼有，或临床怀疑（如紫绀、呼吸暂停或呼吸困难）。
低血压被定义为收缩压低于90毫米汞柱，或临床怀疑病例（如休克或肱动脉脉搏缺失）。
我们使用IMPACT(International Mission for Prognosis and Analysis of ClinicalTrials in TBI)模型中的变量进行混杂因素调整，其中包括：年龄、GCS评分、瞳孔反应性、影像学特征（外伤性蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿，马歇尔CT分级），到达急诊时的生理参数（心率、收缩压、血氧饱和度），以及在ER治疗期间的继发性损伤（低氧血症或低血压）。因为颅外创伤也被描述为混杂因素，我们对头部、脊柱/胸部损伤，腹部（包括骨盆）、四肢和面部的创伤进行了AIS（abbreviatedinjury severity）评分。因为有文献表明男性和女性的预后不同，所以我们也把性别作为一个潜在的混杂因素。
最后我们使用GOSE评分评估患者6个月后的预后。
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研究结果
共从CENTER-TBI数据库中纳入4509名患者进行了分析，这些患者来自欧洲的59个中心。最终890名患者纳入PHI分析，460名患者纳入IHI分析。
在院前分析中，890/3736（24%）患者在现场进行了气管插管。在院内分析中，460/2930（16%）例患者在急诊室插管。
院前插管的患者基线GCS得分更低，年龄更低，男性多见。院前气管插管的患者头部和颈部受伤，颈椎损伤、严重胸部/脊柱损伤和腹部受伤的比例较高。另外，院前气管插管的病人颅内病变较多。
院内插管患者GCS得分更低，男性多见，重型颅脑创伤比例更高，并且合并继发脑损伤的比例更高。
在调整可能的混杂因素之前，PHI与较差的功能预后相关（OR=6.70；95%CI，5.75-7.81；P<0.001）。调整后，PHI与功能预后没有明显相关性（OR=1.01；95%CI，0.79-1.28；P=0.92）。
在调整可能的混杂因素之前，IHI与较差的功能预后相关（OR=6.13；95%CI，5.05-7.44；P<0.001）。调整后，PHI与功能预后没有明显相关性（OR=0.86；95%CI，0.65-1.13；P=0.28）。对于GCS≤9的患者，选择PHI或是IHI对预后没有显著性影响。
在胸部和腹部AIS评分较高的患者中，PHI与更好的功能预后相关(P=0.009 胸部 and =0.02 腹部）。而在GCS评分较低的患者中（≤10），院内插管与更好的预后相关（P=0.01）
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研究结论
这项多中心研究结果提示，对于颅脑创伤患者，与院内插管相比，院前插管并不会给患者带来更好的预后。对于合并严重颅外创伤的患者，院前插管的患者预后更好。意识状态和院内插管患者的预后相关，GCS评分较低的患者（GCS≤10），院内插管预后更好。
讨论与体会
气管插管是一把双刃剑，一方面成功的气管插管可以保证可靠的气道，对维持通气和氧合的稳定至关重要；另一方面，气管插管过程中，会导致氧合，血压和颅内压的剧烈波动，给患者带来不良预后。院外环境更为复杂，在缺少药物，医护合作的情况下，成功插管的挑战性更大。本研究结果提示院内插管相比，院前插管并不能给患者更好的预后。而严重颅脑创伤的患者如果合并胸部或腹部的严重创伤，插管带来的获益超过风险，在院前给此类患者插管预后更好。院内由熟练的医师行气管插管可以减少相关的并发症，本研究提示，院内插管的患者预后与患者GCS评分相关，GCS评分较低的患者（GCS≤10），插管后预后更好。但这项研究仍然是一项观察性研究，不可能通过协变量调整消除所有混杂偏倚，这限制了结论的可靠性。