大柴胡汤方证、病机及应用研究

大柴胡汤证可概括为：①主要指征：腹胀腹痛、恶心呕吐、便秘、发热（寒热往来）、口干苦、食欲不振；②参考指征：胸胁满痛、小便黄赤、黄疸（身黄肌肤黄）、烦躁、头晕目眩、下利、汗出、倦怠乏力、失眠、嗳气、头痛；③客观体征：舌红苔黄，脉弦、弦数、弦滑、滑数。其中，局部征象主要包括腹胀腹痛、胸胁满痛、头痛，口味食纳异常、二便失调等；全身症状主要为发热（寒热往来）、黄疸、烦躁、头晕目眩、汗出、倦怠乏力、失眠、嗳气1。

大柴胡汤证与少阳腑证甚相符合，其理由如下：①从证侯分析：历来注家认为大柴胡汤证，乃少阳兼阳明之证候，然而细玩本证，病变实在胆腑，不在阳明。有人认为，大柴胡汤证应有大便不通，与阳明燥结有关。这种看法，无非从方剂中有大黄、枳实加以推想所致。从原文来看，大柴胡汤证三条，并未涉及大便秘结问题，其证只以热结在里，往来寒热，呕不止，心下急（或心下痞硬），郁郁微烦等为主要标志。至于大便或秘或自调，并非重要问题。大柴胡汤证，既可便秘，亦可下利，总由胆腑结热，热盛津伤，或因邪热煎迫，逼液下趋所致，与阳明腑证大有区别。②从方药分析：大柴胡汤中有大黄、枳实二味，颇似小承气汤，因而注家揣测为通泻阳明而设。其实不然，方中用大黄、枳实之目的，在于泻热，并非攻下燥屎。如治湿热蕴结膀胱之八正散，治蓄血之桃仁承气汤，抵当汤等，方中均有大黄，可谓攻泻阳明乎？故胆腑热结之证，用大黄、枳实而配柴胡、黄芩、芍药等，实有清热和解，利胆排毒，缓急止痛之功。至于本方同时能通泻胃肠，则属另一问题，犹如上源积水，欲疏通之，必假下源为出路。更有值得深究者，本方只用枳实实，不用厚朴，是因枳实长于破结下气，善治心下之痞结、胀满、疼痛等。而厚朴长于宽中除满，善消大腹胀。而大柴胡汤证，重在“心下急”，故用枳实即可。③从中西医结合临床实践来看：多年来，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾患（用中医观点分析，这些疾患多与胆腑热结有关），不仅成绩显著，而且文献报道甚多2。

大柴胡汤证的实质是辨少阳胆腑实热的证治：①和解少阳，通腑泻热是大柴胡汤的基本功效。所主证候当为少阳邪气未解，邪热入里，腑气壅滞，呕痛俱急之证候。正由于腑气壅滞，邪热在里，故小柴胡汤中去掉人参、甘草之甘温壅补，以免滞效留邪，说明大柴胡汤的组方立意不与小柴胡汤合小承气汤同类，当然，其主治证候自然与少阳阳明里实同病有别；故黄竹斋先生指出：大柴胡汤之“下”意在“下其少阳半里之郁热，非下其阳明之燥屎也。②邪结胆腑，病居心下是大柴胡汤证的病位重心。所谓“心下急”是指患者有心下拘急疼痛的腹部表现，此病位远比阳明腑实证的表现的腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛等为高，况且《伤寒论》的原文中没有一处把阳明里实证的腹部表现称为心下胀满疼痛的；不仅如此，第205条原文还告诫说“阳明病，心下硬满者，不可攻之”，说明阳明腑实证的病位不得在心下，第103条的“与大柴胡汤下之则愈”显然不针对阳明腑实的攻下而言，示人大柴胡汤证的里实病位与阳明病腑实证的病位绝然不同。③少阳枢机不利，胆腑热壅气滞是大柴胡汤的本证。“心中痞硬”与“呕吐”更是胆热结，气机壅滞，胆火犯胃，浊气上逆的表现；由于实邪结滞在里，腑气不通，当然就“按之心下满痛”了。而“下利”一症有教科书解释为阳明燥结，热结旁流所致，实际上从胆腑邪热下迫于肠，大肠传导失调来理解更显顺理成章的。由此可以归结大柴胡汤证的实质是枢机不利，胆腑热盛，煎精灼汁，结而成实，壅滞不通以形成少阳胆腑实热证。④少阳病不解而兼阳明腑实是大柴胡汤的可治证。阳明里实与少阳合病者，可用大柴胡汤下之；属单纯阳明里实者，自然用大承气汤下之。但决不是说大柴胡汤和大承气汤可以相互替代使用，用大柴胡汤者必有少阳证存在，今用其治少阳病兼阳明腑实证者，是因“大柴胡为双解之轻剂”；若对于不见少阳证候的单纯阳明腑证来说，大柴胡汤是绝不能代替大承气汤攻下的。反之大承气汤也是不能替代大柴胡汤来双解少阳阳明同病的，这对法度严谨的仲景方药来说是不言而喻的，故这些原文都用“宜大柴胡、大承气汤”，而不是说“主之”，其要求进而辨证，斟酌选方之意昭然。可见对少阳与阳明里实同病的证候，可用大柴胡汤来双解其邪，但临床上须具体辨证，恰当选方使用3。

大柴胡汤证以热结在里？ 往来寒热？ 呕不止？ 心下急（或心下痞硬）、郁郁微烦等为主症。其病位在心下？ 与少阳胆腑有关？ 少阳病变多表现为胸胁苦满？ 或胁下痞硬。“心下急”之“急” ？ 有拘急、牵引、疼痛之意。本证病机为热结在里。胆腑既为奇恒之腑，又为六腑之一，内藏精汁，若邪热入侵，则必与有形之精汁蕴结于内，故有发热，心下急或心下痞硬等症，“里”即胆腑？ “结” 指无形之邪热与胆腑有形之精汁蕴结，故邪热结于胆腑，又可煎精汁，结成沙石之症，急性胆囊炎、胆石症相当于本证。治以和解通里为主，方选大柴胡汤，取其清热和解，利胆排毒，缓急止痛之功。大柴胡汤能通泄肠胃？ 只因六腑以通为顺，且若上源积水，欲疏通之，必假下源为出路。故欲通胆腑，必以肠胃之下源为出路，张氏结合实例认为胆者？ 中清之腑，以通为用，故治疗邪气壅盛、胆腑不通之胆囊炎、胆石症？ 主张以大柴胡汤加芒硝，一则和解少阳胆腑？ 二则清泻阳明之腑？ 而刘氏以大柴胡汤加减治疗急性上腹痛，总结实例认为只要患者原无泄泻，不管其大便秘结与否，皆以下之而上腹痛症状缓解。由是可说明大柴胡汤之通泄肠胃实为泻热并为驱邪外出寻求出路。另据现代中药药理学研究表明？ 大黄有良好的利胆、保肝作用，促进胆汁分泌，使胆汁中胆汁酸、胆红素含量增加。此种利胆作用与大黄能疏通肝内毛细胆管、促进胆囊收缩？ 并使奥狄氏括约肌舒张有关。张氏主张治疗胆囊炎大黄为必用之药4。

日本汉方医名家矢数道明先生指出，运用大柴胡汤的目标为“实证症状甚剧，体质肥胖或筋骨健壮，且多充实紧张者，压迫季肋部常凹陷等，但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛等，有便秘倾向，内有气塞，外有胀满之势”。黄煌对大柴胡体质和腹诊有较详细的描述：“适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓“大实有羸状”，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬”5。

大柴胡汤中既有“柴芩配”？又有“柴芍配”，从此可以解读出什么呢？即大柴胡汤不仅可以和解少阳，治少阳胆腑热实，而且可以疏肝养肝，用于肝郁诸证。因为临床上胆热之病者，常用小柴胡而肝郁之病者，常用四逆散。所以大柴胡汤实为肝胆同病而设。小柴胡汤治三阳经、六腑气机郁滞，四逆散治三阴经、五脏气机郁滞。那么，大柴胡汤所治范围更广，可以调六经、五脏、六腑之气机郁滞。所以，从解郁功能上讲，大柴胡汤解郁能力最强，无论身体何处有气机郁滞，只要郁滞较重，久久不解，都可以选用大柴胡汤治疗。三阳郁时除郁滞的症状外，热象出现较早且比较明显，所以小柴胡汤证初见即有口苦、心烦、咽干等症。三阴郁证，热象不甚明显，甚至还表现为手足厥冷。当然郁滞时间久了亦会化热，只是不如阳郁明显且出现较晚，譬如肝郁日久，也会化热，而见烦躁易怒、口苦、失眠等。正是因为大柴胡汤通调气机之作用较强。所以临床上可用本方治疗抑郁症、狂躁等精神情志类疾病而病情较重者。若酌加软坚散结药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲、夏枯草、浙贝母等还可以用于治疗肝硬化、脾肿大等顽疾6。

本文摘自费忠东.大柴胡汤现代方证研究J.江苏中医药，2003，24（8）：43-45.