2021-01-19原创：武大人民陈博士心血管科普平台
他汀类药物在心血管疾病中的应用非常广泛，当他汀类药物遇上合并有肾脏疾病且需要使用的时候，还是有一些问题值得注意，其中包括肾功能不全的严重程度以及他汀类药物不同种类的使用，下面就谈谈相关问题肾功能不全分期，如果已经有肾脏疾病，或者已经有肾脏的损伤，根据肾小球滤过率不同，可分为5期（CKD1~5期），小于14毫升/分钟为5期（CKD5期），15~29毫升/分钟为4期（CKD4期），30~59毫升/分钟为3期（CKD3期），60~89毫升/分钟为2期（CKD2期），90毫升/分钟以上为1期（CKD1期）。目前在临床上比较重视肾功能不全3、4、5期，特别在使用药物的时候要注意。如果病情需要，肾功能不全的各个时期，都可以考虑使用他汀类药物，但是具体到各个不同种类的他汀类药物又有不一样。肾功能有损伤时他汀类药物的主要适应症是肾功能不全合并以胆固醇增高为主的高脂血症，以及肾功能不全合并动脉粥样硬化心血管疾病，这其中包括了冠心病和脑血管动脉硬化，还有一种虽然没有发生动脉粥样硬化心血管疾病，但是是动脉粥样硬化心血管疾病的高危患者，10年心血管疾病的患病风险会大于10%者，都有使用他汀类药物的指针。目前为止，全球的各大指南都推荐，有指证要使用他汀类药物的患者在具体使用的时候，对他汀类药物又有要求，下面具体说说，肾功能不全患者，使用他汀类药物有要注意哪些？也就是肾小球滤过率在60毫升/分钟以上的患者，这个时候使用他汀类药物基本上不用做太多的担心，只要与其它肾功能正常者一样，正常监测他汀类药物的副作用就行，主要要监测的副作用有3个，是否出现了肝功能的损伤？是否出现了肌肉溶解现象？是否对血糖有影响？并且根据监测的结果都是相应的处理就行，对他这个药物使用的种类不做限制。在肾功能不全3期的患者中，在药物使用后就要开始当心，对于他汀类药物的使用，要注意他汀类药物是否会在体内积储，这就要求使用他们的药物的时候要注意，需要密切观察他汀类药物的副作用，对他汀类药物的种类要做一定的限制，最好能够使用不经过肾脏排泄而是经过胆汁排泄代谢的药物，这样就不容易造成他因为药物在体内的积储，所有经过胆汁排泄的药物都应该是脂溶性的药物，或者是主要是脂溶性的药物，这样即使肾功能不全的时候，他汀类药物也能正常的排泄，不会造成他汀类药物浓度在体内的大幅波动，也就不会升高肌病和肝病的发生率，具体他汀类药物的种类，以强效降脂药为例，阿托伐他汀在使用时不需要减量，可以正常使用，因为它主要是经过胆汁排泄，瑞舒伐他汀在这一期患者的使用，需要严密的观察副作用，并且最好能够减量使用，如果不减量使用，必须比一般的肾功能正常的患者要加强监测防止副作用的发生。建议治肾小球滤过率在30~44毫升/分钟之间的患者，在使用瑞舒伐他汀需要减少剂量。在肾功能不全的4~5期，也就是肾小球滤过率小于30毫升/分钟，建议不要使用水溶性他汀，只考虑使用脂溶性他汀，以强效降脂药为例，阿托伐他汀可以使用，但也要减少剂量，并注意观察他跟的药物的副作用，而瑞舒伐他汀不建议使用。对于水溶性的中效他汀类药物，如普伐他汀，建议在这一肾功能不全阶段患者中不要使用，其目的是减少他汀类药物在体内的积储，而他汀类药物在体内的超常升高，会明显增加肌病和肝病副作用发生的可能性，造成严重的安全隐患。但是如果患者在充分透析的状态下，是不是所有的他汀类药物都能使用了？答案还是脂溶性药物可以使用，水溶性药物最好不要使用，就强效他汀类药物来说，有研究发现，在透析的患者中使用瑞舒伐他汀，其血中的瑞舒伐他汀的浓度比正常的肾功能患者高出50%，也就是这部分患者使用瑞舒伐他汀也存在着风险，所以建议不要使用。综上所述，他汀类药物是有肾功能损伤的患者合并动脉粥样硬心血管疾病，或者合并有动脉粥样硬化高危因素者，以及合并以胆固醇升高为主的高脂血症者不能回避的药物，在使用他汀类药物的过程中，要根据肾小球滤过率的不同而选择不同种类的他汀类药物，肾功能不全比较严重者需要回避水溶性的他汀的药物，而在这种情况下使用脂溶性他汀类药物是相对安全的，减少剂量不会引起他汀类药物副作用肌肉损伤和肝病的发生率升高，从而保证患者的安全。
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