郝万山讲《伤寒论》:阳明实证下法的禁例

下面我们看下法的禁例。

  204 条,“伤寒,呕多,下面我虽有阳明证,不可攻之。”这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘,可以出现呕吐,那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下的话,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多,说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身,应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳,是弱阳,抗邪的能力不足,汗法、吐法、下法,对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病,那你只能和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。

  阳明病是阳明里热实证,呕多是少阳病,在治疗上应当以和解为主,在和解的基础上兼以用下法是可以的,单独的用三承气汤是不可以的。
  中医也罢,西医也罢,研究的对象都是病人,研究的对象都是临床疾病,我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有呕多的表现?我观察到的,绞窄性肠梗阻,在城市里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍,甚至伴有肠壁的环死,病情发展到这个地步的时候,腑气不通的临床表现,没有大便、不排气,必然是存在的,绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的,而病情发展到这个地步,全身毒热内盛的症状也出现了,有潮热,有谵语,甚至有热盛神昏的表现,所以这个阳明病具备了,可是大家不要忘记,这是个肠梗阻,肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高,呕吐出现得早,梗阻的部位偏低,呕吐出现得晚,但是最突出的症状就是呕吐,所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人,从全身的毒热症状看,从腹部的实证表现看,可以诊断为阳明病。但是他有呕多,用上承气汤泻下导致肠穿孔,导致感染中毒性休克而死亡,所以他才写下这么一条,这是我们结合临床来看,所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人,尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征,因为他有呕多那绝对禁下,一下病人准死亡。
  下面我们看205 条:“阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”应当说心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊,心下硬满,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,中医治疗应当要因势利导,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。另一个,心下硬满也可能是心下痞证,心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的,你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下,那必然更伤胃气,造成不良后果。所以对205 条注意就有两种认识,一种认识是阳明邪气结的部位偏高,没有完全入于腑,在治疗上不要过早泻下;一种认为是一个心下痞证,这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰,如果误下的话,就更伤踹气,导致下利不止,如果下利不止的话,那预后不好,下利能自止的话,预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢?提示阳明腑实证的病位不在心下,而是腹满痛,绕脐痛,和腹大满不通。
  206 条,“阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”,合者通也,面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪,阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证,不是曾经谈到“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。”这就是那个满脸通红,虽然它是阳明病,但是邪在经,没有入腑,当然不能攻。如果攻的话,攻会伤脾胃之气,脾胃之气被伤,在经的邪气入里,脾胃之气被伤,运化失司,湿邪内留,湿热相合,就有可能形成发黄,尤其是湿热相合又见有小便不利的,那说明湿邪没有出路,然后湿热瘀结在体内,会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不可以泻下。
  189 条的情况比较复杂,注家的认识也不尽一样,“阳明中风”,应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和,“腹满微喘”注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒,脉浮而紧”注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病,邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉的话,“若下之,则腹满,小便难也”,它里面有实邪,误用下法,必然伤脾胃之气,脾胃气虚,运化失司,气机壅滞,就会出现小便难,会出现腹满。运气失司,水湿不能外排,就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
  下面看194 条,“阳明病,不能食,攻其热,必哕(yǔe)。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)”。这里的“阳明病,不能食”,是胃家虚寒,受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞,不能受纳。所以这种不能食,你要误认为是实邪阻滞,用承气汤来攻热泻实的话,那么就更伤里气,于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机,“所以然者”,之所以出现这样的情况,“胃中虚冷”是因为阳明胃家虚寒,“以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)”,原本就是个虚寒证,你去攻它的热,也就是说用苦寒药,那就会导致呃逆不止的不良后果。
  上述阳明的禁下证我们简单归纳的话,不外是:
  邪在经不可以下,
  心下硬满不可以下,
  呕多的不可以下,
  胃家虚寒的不可以下。
  这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题,今天的课就讲到这里。
  好,下课。

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