糖尿病：柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病——提高君药疗效初探
小编导读
抓方证，扣病机是取得疗效的关键。症状，是疾病作用于人体的客观表现，我们用不变的方证灵活加减，来治疗患者变化的不同的症状，既紧扣病机又抓准方证，力求用药精准。那么，怎么用，君药的疗效能更好呢？您想过吗？欢迎留言讨论。
柴胡桂枝干姜汤加减治疗糖尿病
作者/张红跃
伤寒论147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
许某某，男，60岁，2019年5月18日初诊。
主诉：乏力，口干渴十余年，近五年来胃脘痞闷，头晕，偶尔心慌。
现病史：十余年前因乏力，口干渴，消谷善饥到河科大一附院诊断为糖尿病，2012年又因心肌梗死住院治疗，梗死面积达百分之六十以上，因糖尿病严重无法做支架。
现症状：乏力，仅头部出汗，口干渴，胁部不适，小便不利，尿无力，颈项强直，头晕，消谷善饥，大便干结，腹诊:胃脘痞闷。脉沉细，肾脉弱舌质淡红苔黄腻，空腹血糖11.7mmol/L。
诊断：糖尿病、胃病
辨证：厥阴病
分析：乏力，但头汗出，口干渴，小便不利，尿无力，胁部不适符合柴胡桂枝干姜汤证，胃脘痞闷半夏泻心汤证，颈项强直加葛根，消谷善饥，大便干结用石膏、生地。
方药：柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减
党参30g，柴胡40g，黄芩15g，桂枝10g，干姜9g，天花粉18g，生牡蛎24g，黄连10g，石膏40g，葛根30g，生地30g，甘草6g。七付。
5月25日复诊，口干渴，头晕，消谷善饥，大便干结等症状大有改善，现仍感觉乏力，但头汗出，小便不利，查脉沉细，舌质淡红苔黄略腻。血糖8.7mmol/L
方药：黄芪40g，党参30g，柴胡40g，黄芩15g，桂枝10g，干姜12g，天花粉18g，生牡蛎24g，黄连10g，石膏40g，葛根30g，生地30g，十服。
6月4号复诊，乏力，头汗出俱大减轻，脉沉而有力，舌质淡红苔黄略腻。血糖化验6.1mmol/L。基本正常。
守方，加泽泻利小便治渴以巩固疗效。
方药：黄芪40g，党参30g，柴胡40g，黄芩15g，桂枝10g，干姜12g，天花粉18g，生牡蛎24g，黄连10g，生石膏40g，葛根30g，生地30g，泽泻24g 十服。
按：抓方证，扣病机是取得疗效的关键。症状，是疾病作用于人体的客观表现，我们用不变的方证灵活加减，来治疗患者变化的不同的症状。病机是很难确定的，且多具主观意识，我们要从客观诊断（舌，脉，腹诊等）中来判断病之轻重，气血盛衰，寒热虚实表里，先画出一个大的方向，将契合这个病机方向的方证往里面套，（桂枝甘草汤和真武汤都治心下悸，但病机就不一样了，不能心阳不足的悸动，投了真武汤。泽泻、石膏、生地都治口渴，那不能见到口渴就用泽泻，单津亏的口渴，若用泽泻反倒加重了。要先把大体方向定下来，水饮渴就用泽泻，热盛渴就用石膏，津亏用生地，有热盛津亏兼水饮就一起用）要既紧扣病机又抓准方证，这样来才使辨证准确，用药精准。（方证的“证”没有用症状的“症”，其本身就包含了病机）
提高君药疗效初探
作者/曹俣
关于君药，《素问·至真要大论》有曰：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”明代医家何柏斋《医学管见》亦云：“大抵药之治病，各有所主。主治者，君也，辅治者，臣也。”可知遣方的针对性是根据主诉，通过辨证论治来析取非表面、背后深层次的核心原因，也就是抓主证，洞察病机因果，解决当前主要矛盾，据理依法酌选而定君药。君药的数量宜少，集中力量歼灭当前病机主证，主证解决后兼证则随之消弭；剂量亦不可重，取其轻清之气，易为升降，迅达经络而径入病所，流走百骸以交阴阳，则诸证谐矣。
如何使君药在方剂中发挥其最佳疗效，张元素在《医学启源·用药各定分两》中具体指出：“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者, 则各等分也。”李杲在《脾胃论》中申明：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”以上所述，皆谓君药剂量重而可力敌之论，今借杨树千先生之见述：“偶然初看，似乎用药极严格，有条不紊，如果细想，再与古今方剂相比较，用药如此规律，是占少数，而大半超出这样的限制。”
至清代医家吴鞠通确立三焦辨证(即病机)，他提出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”上焦部位最高而近于表，所以治上焦的病，宜用如羽毛那样轻清升浮之物，否则药不过病所；中焦处于上、下焦之间，中正平和如秤杆之平衡，是升降出入之枢纽，故中焦有病用药须不偏不倚，既不能用上焦轻清升浮，又不宜用下焦滋腻潜降；下焦部位最低，而偏于里，用药须重浊，犹如秤砣那样沉重之品，方能直达病所。
故君药遣用当别升降浮沉之异，量轻灵动，利于升清、宣泄疏通；重则沉降，利于攻下，降浊除湿。轻则如四两拨千斤，重则如铁锤搏击，过轻易于不及病所，过重则易于跃过病所，轻重得宜，方可获效。详察其升降之德，一以位置，王太仆以心肺为近，肾肝为远，脾胃为中，刘河间以身表为远，身里为近。如发表、头面上焦取量当为1~3克，中焦5~10克，下焦10~30克；其二为药物自身之性味，如麻黄、黄芪之升发，磁石、牡蛎之沉降，欲升则量轻不宜沉，须降则量重不可轻。如若药量与性味牴牾时，则当通盘虑及为是。若苦降之药，取量轻，使其缓降，则可求其发挥作用以后至。又如辛、甘、升轻之叶子、诸花等先升后降之物，剂量重则可降下，剂量轻就能升上。但有药物具有升之性质，若使其剂量取重，则先降而后升。有一甘味药如黄芪者，可取其剂量大，先降而后升，升时挟旁药同行，取舟车托举“后至者成功”之意。故加大君药剂量，只是将其打击靶点下移而已，与打击力度无关，传统中医取像比类思维如此，亦是有别于西医之处。
五行通关在临床中的运用，言曰“五行之性，贪生贪合,刑冲克害皆忘。” 意即五行刑冲克害之性，会因贪生贪合而忘记其性，是指合神力量最大，自己被生合，不能克我克之行。古代中原和少数民族打仗，君王就喜用“和亲”之策，化敌为亲为友，和亲即是通关。如肝火上炎，但治肝而效不著者，则行清金制木法，可选入肾与膀胱二水经之药，则可通关；又如大便秘结而小便清长，当从增液行舟法，酌加味辛而苦专入肝脾、行气导滞之药，亦取通关之意耳。诸如制肝实肺、泻木安土、补土泄木等法，皆可类推运用五行生克理论及病理变化关系予以通关，则常能使君药有事半功倍之效。
何文勤公尝诫纪昀曰：“满腹皆书能害事，腹中竟无一卷书亦能害事；国弈不费旧谱而不执旧谱，国医不泥古方而不离古方。” 故学者必不可不尊经，不尊经则学无根柢，或流于异端，然尊经太过，死于句下，是为贤者过之。师古而不泥古，则移步易景，美矣。
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