【同病异治】经方治心衰医案2则
【同病异治】经方治心衰医案2则
张某，女，65岁。于1989年三夏之时中午麦田收获，操劳过度，过汗口渴又无水饮，时感热邪，晚回家后，咳嗽气短，坐端喘息，坐则呼吸气平，卧则气闭，心悸胸闷，小便短赤。舌红，苔黄口干，脉结代，患者本无心脏病史。
听诊：心律失常，气管有痰鸣音。
病因病机：汗为心液，过汗伤津损阳，劳伤心气。时感热邪闭肺，肺失宣降，邪热渴津，心阴受损，阳损阴伤，心脉失养，心脉通肺，咳喘倚息，不得平卧。在心则动悸，在脉则结代。
辨证：心源性哮喘，热竭心阴，心脉失养，阴伤阳虚。
治则：清热、解痉、平喘、祛痰、止咳。通阳复脉，滋阴养血。
方药：炙甘草汤加减：炙甘草12g，党参10g，桂枝10g，生地黄25g，阿胶10g，麦冬10g，火麻仁15g，生姜5g，大枣5 枚。
2日后患者来诊。自言服药后咳喘平，已能平卧睡眠，心不悸。诊其脉，脉不结代。【花玺山.中医经方及经典名方临床案例[J].中医杂志，2009，50（增刊）：7.】
在临床上，对于一些脉结代患者，运用炙甘草汤经常是起初有效，继续服用则效差，或者无效。要是阳虚偏重的患者，不但无效，而且还会加重病情。问题在哪里呢？
从中医的角度上看，心有阴阳之分，先由心阴不足，心失所养，继之心阳受牵连而不足，不足则鼓动无力，气短血弱运行涩滞，故脉结代，治用补益心之气血阴阳的炙甘草汤，是对症之选。要是阴阳两虚而阴虚偏重者，可用炙甘草汤治疗；若是气滞血瘀，痰瘀交阻，心阳不振或心脾两虚者怎能用炙甘草汤呢？
炙甘草汤是在养血益阴的基础上通阳复脉的，正如聂惠民在《经方方论荟要》中所曰：“此方为养血益阴，通阳复脉之剂。由于伤寒而见心动悸、脉结代之象，此乃心之阴阳两虚所致。血虚不能运脉养心，故以人参、甘草、大枣补中益气以扶阳；阿胶、麦冬、生地黄、麻仁生血养阴以运脉；生姜、桂枝调营卫，通阳以复脉，故为养阴润燥复脉之良剂”。从这可以看出炙甘草汤是为养阴润燥复脉而设。所以临床上一定要灵活的辨证施治。
心衰是指心力衰竭，又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
患者，男，52岁。因心悸气短，下肢水肿就住兰州某医院，诊断为：风湿性心脏病合并重度心力衰竭。以地高辛（0.125mg）治疗1周，病情虽有缓解，然患者出现黄视，恶心等症状。心电图报告洋地黄中毒，遂出院求治于中医。当时患者心悸气短，面色黧黑，口唇紫暗，双下肢水肿延至膝上，舌淡胖，苔白润，脉沉无力、结代。
证属：肾阳亏虚，水湿内聚，上凌于心。
治宜：温肾助阳，化气行水。
方以：真武汤化裁，
方药组成：制附子（先煎）10g，茯苓15g，炒白术20g，白芍10g，生姜15g，川芎10g，丹参15g。6剂，水煎分服。
复诊时诉服药后心悸、气短减轻，下肢水肿退至膝下。药已中的，继前方加桂枝10g，泽泻10g服之，共30余剂而愈。
随访3年，心悸、水肿等症再未复发。【王煜.王自立主任医师应用经方治验举隅[J].中医研究，2008，21（9）：59-60.】
按：真武汤主治脾肾阳虚、水湿内停之证。白术健脾燥湿，茯苓渗湿，生姜温胃通营卫，附子温肾驱寒，白芍润肝血制辛燥。水寒之邪，因于肝肾阳虚不能发散，肾虚不能温胃而土湿不能制水，以致水邪泛滥，上凌心肺。故治寒水之法，健脾以去寒气之体，温脾肾以散寒气，兼养血以制药之燥培阳气之体。