妇科病的辨证论治（之三）（西安赵红军）
(4)二四汤
女子有月经，与男子不同。妇人生理，以血为本。丹溪治妇人疾，大多以四物汤加减，后世四物汤类方颇多，如荆防四物汤、柴芩四物汤、圣愈汤、桃红四物汤、血符逐瘀汤等，方法具备。
痰湿用二陈，血虚用四物，这是一定之理。但临证所见，这种标准证型可遇而不可求。临证所见，大多虚实寒热错杂居多，于妇科经带病而言，痰湿血虚兼见居多。
既然有痰湿，怎么同时会有血虚呢？能有这个疑问，可见受教材的负面影响之深，是把每个证型都孤立和绝对化了，没有看到貌似相反、而实则为有机联系的统一体。世界是矛盾的，人就是个矛盾的统一体，疾病也会出现好多看似矛盾的症状，所以其实不奇怪，中医治病，就是解决这个矛盾的。这正如前面所说，阴虚和湿热可以同时见到的，祖方是六味地黄汤，气虚和痰湿是可以同时见到的，祖方是加味补中益气汤一样。因此医生治病首先心无所惑，要打开自己的心结。
临证会不会诊得右脉滑，左脉弱？何故？思之！
痰湿与血虚为什么会兼见？最简而言之，一个素体血虚之人，偏有嗜好肥甘厚腻，冷饮水果摄入的多了，消化吸收不了，复增痰湿了。再打个比方，人之血液就好似一个瓶子盛满了水，水就是血液，给水里仍一块冰进去，冰进去了，水自然就少了，就好似血虚兼见痰湿了。痰湿可以转化为血液，血液也可以凝结为痰湿，是可以互相转化的。
痰湿兼见血虚（或者血虚兼见痰湿），典型代表方剂是二四汤。二四汤很简单，就是二陈汤合四物汤。这不是我的发明，十多年前我就这样用法，以为自己的天才发明，只是苦于没有遇到同类，好似没有知音一样黯然神伤。后来读书发现有古代名医其实早就这样用法，不但这样用了，而且还有方名，一阵窃喜。这就是二四汤，以“二四”来命名出自陈修园的著作。
妇人治病，以血为本，以柔为本。月经量少、推迟，甚或闭经，乃每日临证所见。见而即用四物补血岂非简单。然虽有血虚病状，查舌则厚腻，诊脉则弦滑，胃脘痞满，大便溏稀，一派痰湿指征，何能置舌脉诸症于不顾而滥用补血滋阴？如用二陈，温燥，伤血。更何况有患者体质瘦弱，素体血虚。单用二陈，后果不言而喻。血热化燥，津液耗伤，月经量少、推迟，甚或闭经。血虚不荣子宫，谈何受孕。
故此时也，当二者并用。血虚用二陈则血更虚，痰湿用四物则更滋腻，非要如此用法，实乃不得不如此用法。二陈温燥，四物温润，生克制化，造化如此，相反相生，相辅相成尔。唯须用心者，两方之药物比例、用量多寡，痰湿偏盛，二陈倍与四物，血虚尤重，四物多于二陈，因人因证定量，成败在此一举。右脉不足者，不用半夏；左脉不足者，不用云苓；中满不食者，则去甘草；大便溏稀者，则去熟地。熟地此药，最堪伤神，普天之下，哪来九蒸九晒之熟地乎？临证割爱，或弃之不用，或加砂仁、麦芽以兼制之，以防其性凉滋腻，妨碍脾胃。如有寒热阴阳，再随症加减化裁，灵活变通之。
(5)加味补中益气汤
胖人多痰湿，胖人也多气虚，气虚就不能用二陈汤，这是禁忌的。如果脉象虽滑，但久按重按则弱，说明有气虚，就不能单纯用二陈汤。或者其它部位的脉弱，只是关脉滑，说明局部有痰湿，整体还是有气虚，也不能单纯用二陈汤。二陈汤患者不一定特别乏困（痰湿困脾也会乏困），但如果虽有滑脉，患者有很明显的乏困无力、胸闷气短、头目眩晕的症状，则不能单纯用二陈汤，一定要考虑是否有气虚的因素。这个时候就要考虑补气兼化痰湿。
补气化痰湿的方剂最适合的莫过于加味补中益气汤。很简单，这个方剂就是补中益气汤合二陈汤。很明确的提出并且命名该方的是清代妇科名医傅青主，来自《傅青主女科》。小结一下，加味补中益气汤的脉象特点是：右脉滑，或者右关脉滑，左脉弱，右脉大于左脉。或者初按脉滑，久候则弱，或者初按脉弱，久候在弱之中有不太强烈的滑，如此等等。在症状上，不仅有气虚的表现，如乏困无力、气短胸闷，同时兼见呕恶、舌苔厚腻、胃脘痞满等变现。气虚且有痰湿，在妇科常变现为月经提前，这是气虚不摄；同时月经量少，不畅通，这是痰湿阻滞。白带清稀，这是气虚，同时夹杂有渣滓，有块，这是痰湿。当然月经不畅的问题除了气虚气滞痰湿阻滞以外，还和血瘀有关，这时可以用补中益气汤或者加味补中益气汤加牛膝、泽兰、益母草等，在补气升提化痰的同时化瘀血，引瘀血下行，最终要排出体外。
越说越多了，这里不得不提一下左右脉差异的问题。临床上经常会见到左右脉象的大小差异，有时甚至差异非常明显，简直不像同一个人的脉象一样，但确实客观存在，而且是很常见的存在，这就是人体的矛盾统一性。人体像个跷跷板，左升右降，升降相因。对此类脉象，出现的问题其实很多，也很复杂，但要知道，其治法有简单的三条途径：单纯升左边，左边升起来了右边自然下降；单纯降右边，右边降下去了左边自然上升；一边升左边，一边降右边。加味补中益气汤实际上是左右同治，升中有降的典型方药。
那么什么时候单纯升？什么时候单纯降？什么时候升降并用呢？这完全是根据临床出现的情况而定的，当然这里面要有医生的经验在的，要全面考虑病情，综合把握，进行一番权衡。医生每天都会遇到好多疑难问题，难就难在权衡。所以越是有经验的医生，越是临床疗效高的医生，就越懂得如何权衡。
要权衡，不要任性！
如果单纯降右脉，预料到不会影响到左升的问题，不会导致患者出现气虚等一系列严重的问题，那么就可以不去补气，不去升左边，单纯降右边就可以了。也许短期应用是没有什么问题的，右边降下去了，人体的生理功能恢复了，期待它自己升起来吧。能单一去治，而且能解决问题，而不至于出现新的问题，那就这样治吧，这样最好了。如果没有把握怎么办？那还是兼顾一下吧。中医好多问题其实没有固定和标准答案，是因为处理的疾病大多是多因多果的问题，不是一因一果，不是一加一等于二，因此学中医很难，临床很难。
中医给患者治病，首先要打开自己的心结。中医的辩证思维是很灵活的，治疗方法也是复杂多变的。好多中医作茧自缚、自缚手脚，在临床思维和处方用药上，给自己设置好多障碍。究其原因，大概受教材固定的辩证分型的影响太多。他只知道纯粹的升，纯粹的降，或者纯粹补阳，纯粹补阴，或者纯粹用寒，纯粹用热，完全不知道人体本身就是一个寒热错杂的容器，而疾病也常常是变化多端、虚实寒热并见的。他完全视中医经典名方于不见，如补阴阳兼顾的左归丸、右归丸，如寒热并用的半夏泻心汤，如补泻兼施、一边补阴一边祛湿的六味地黄丸（好多人不这样认为），如升降并用的清胃散。他只知道要么干姜、附片，要么黄芩、黄连，你一旦把这些药开在同一张处方里，他就觉着不可思议！怎么会这样呢？你给她开了补中益气汤，又开了二陈汤，这到底是补还是泻啊？更不要说补中益气汤加牛膝了，这到底是升还是降啊？如此等等。所以说思维最重要，中医师治病，首先要先打开自己的心结，首先要战胜自己，才能战胜病患。
(未完待续)......
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