儿童及青少年甲亢的治疗如何选择？能否选择131-碘治疗?
本文结合2016版ATA《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》简称指南，做如下讨论，仅供参考。
儿童及青少年也是甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的高发人群，格雷夫斯病(Gravesdisease，GD)是引起甲亢最常见的原因，约95% 的儿童和青少年甲亢与GD 有关。
★ 儿童及青少年甲亢的治疗选择？
目前，针对儿童及青少年甲亢患者的治疗意见不一。服用内科药物（ATD），即甲巯咪唑1~2 年仍是目前首选的治疗方法；但ATD 治疗1~2 年后，仅有20% ~30% 的患者缓解(停药1 年后甲状腺激素水平正常) ，大部分患者最终依然需要131–碘或手术治疗来控制病情。
如果就诊时的临床特点(如甲状腺明显肿大、TRAB明显增高等) 即提示缓解概率较小时，甲硫咪唑、手术或131-碘治疗都可被考虑作为初始治疗方案。
对经过甲硫咪唑治疗1个疗程后仍未缓解的患者，应考虑131-碘或手术治疗。恰当的131-碘治疗对于儿童及青少年格雷夫斯甲亢患者是一种有效的治疗方法。
★ 如果选择131-碘治疗，该如何处理？
如果选择131-碘治疗，建议总甲状腺素(totalthyroxine，TT4)水平>260nmol/L或FT4水平>60pmol/L的患者在治疗前用β受体阻滞剂或甲巯咪唑预处理，在131-碘治疗开始前2～3天需停用甲巯咪唑。
一般不主张儿童患者131-碘治疗后重新应用ATD，因治疗1周后患儿的甲状腺激素水平开始下降。如应用ATD治疗则会干扰疗效评估，不易区分患者甲减是由ATD还是131-碘治疗所致。
★ 儿童及青少年选择131-碘治疗年龄的问题
关于患儿年龄问题，无论是国内还是国外，都没有具体的年龄限制，包括在制定指南的时候，也无法明确年龄大于多少就一定可以使用131-碘治疗，小于多少就一定不能使用。2016版ATA指南也只是提出<5岁的儿童应该避免131-碘治疗，对此点应该理解为不是禁忌；当病情需要时，<5岁的儿童仍可以考虑131-碘。
★ 131-碘治疗剂量如何？
儿童甲亢，131-碘治疗应单次给予足够剂量，目的是达到甲减状态。如给药剂量较低，不仅甲亢的缓解率较低，而且会增加残留甲状腺组织发生甲状腺肿瘤的风险。
2016版ATA指南特别提出131–碘给药剂量必须基于甲状腺大小和摄取功能，不能因为年龄小而随意减少剂量。
目前推荐的给药量>5.55 MBq/g，5-10岁儿童所用131-碘剂量不应超过370MBq。
若甲状腺较大(50~80g)，那么131-碘的给药量可增加到7.4～11.1 MBq/g；若甲状腺质量超过80g，则建议选择手术治疗。也有人认为甲状腺质量>80g仍可选择131-碘治疗而且能取得较好的效果。
一些医师使用555 MBq的固定剂量，还有一些医师通过超声测定甲状腺大小和对123-碘的摄取率来计算给药剂量，当剂量>5.55 MBq／g时，超过95％的儿童患者可以达到甲减，但也有已达甲减的儿童甲亢复发的报道。
关于儿童GD患者131-碘剂量问题国内学者有不同看法，部分医师和患儿家属还不能接受达到甲减的治疗目的。
★ 关于131-碘治疗不良反应的认识
131-碘治疗可能对儿童及青少年患者带来什么样的不良反应一直备受关注。理论上，如果年幼儿童在131-碘治疗后仍有甲状腺组织残留，这些组织有发生甲状腺癌的风险。
但没有证据表明儿童或成人甲亢患者接受>5.55 MBq／g的131-碘治疗会直接增加患甲状腺癌的风险。1项儿科研究显示，随访(最长随访36年)接受131-碘治疗的116例患者(年龄3~19岁)中，没有患者发展为甲状腺癌或白血病。类似的报道很多。
有不主张采用131-碘治疗的学者提到在广岛及切尔诺贝利核电站爆炸事件中受到辐射的儿童甲状腺结节和甲状腺癌的发病率均有增高，对此的解释应该是：这种低剂量外照射与治疗甲亢时使用的高剂量131-碘对机体的辐射生物效应完全不同。前者指放射性核素暴露提高了年幼儿童甲状腺癌发生的风险，是低剂量长期慢性外照射而不是131-碘治疗的一过性、针对性辐射效应。
2016版ATA指南还举例了在汉福德(美国华盛顿州南部原子能研究中心)核反应堆储存碘的地区，受到131-碘暴露的3000多名儿童的甲状腺癌发生率并没有提高。
★ 因此，结合2016年ATA指南，关于儿童及青少年甲亢的治疗有如下推荐：
推荐1：年幼儿童( 小于5岁) 应避免使用131-碘治疗( 推荐级别: B) ；
推荐2：儿童及青少年甲亢经ATD 或手术治疗无效或复发者，可选择131-碘治疗( 推荐级别: B)；
推荐3：甲减是儿童甲亢131-碘 治疗的主要不良反应，行131-碘治疗后定期监测，出现甲减应及时进行甲状腺激素替代治疗（推荐级别: A）。
本文内容参考于2016年ATA指南，该指南主要基于美国国情和国民体质制定，因此我国医务工作者在治疗患者时也要立足我国国情及中国人体质，不宜生搬硬套，积极开展临床科研，积累自己的资料，希望能早日出版适合我国国情的甲亢治疗新指南。
参考文献：
蒋宁一. 2016版美国甲状腺协会《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》解读:核医学部分[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2018, 38(5):305-310.
Ross D S , Burch H B , Cooper D S , et al. 2016 American ThyroidAssociation Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism andother causes of Thyrotoxicosis[J]. Thyroid, 2016:thy.2016.0229.
中华医学会核医学分会. 131Ⅰ治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(6):448-459.