反复无常的桥本氏甲状腺炎，该怎么破？

每天坐门诊的时候，会碰到桥本氏甲状腺炎的患者，他们很不理解：桥本氏甲状腺炎为什么前段时间表现为甲亢，过段时间又表现为甲减，现在又甲亢了？

桥本氏甲状腺炎就是这样，一会儿甲亢，一会儿甲减，之后又甲亢......

实际上，甲亢和甲减不能孤立起来看，这两者都是桥本氏甲状腺炎在不同时期的不同表现形式。甲亢和甲减只是表面现象，桥本甲状腺炎才是真正的本质，而作为医生的职责就是透过表象找本质。

根据其病理生理的发生发展，桥本甲状腺炎最终的结局就是随着甲状腺滤泡细胞被逐渐破坏而出现甲减，因此桥本甲状腺炎是临床中最常见的甲减病因；但也有部分患者在病程的早期表现为甲亢，大约有1/5的患者表现为甲亢，因为甲状腺局部免疫反应，致使甲状腺滤泡细胞内的甲状腺激素大量释放入血，表现为高代谢症状，如排热、多汗、食量增加而饿的快、容易消瘦、心跳增快、双手发颤、双下肢乏力、情绪激动脾气暴躁、月经周期紊乱等等。

但是，桥本氏甲状腺炎病程发展比较缓慢，甲状腺细胞反复处于破坏-修复-破坏的状态下，甲亢的症状往往比较轻或不易察觉。不过，有小部分的患者甲亢症状较明显，而且病情顽固，这时就需要进行治疗了。

然而，这部分顽固的甲亢，就算经过治疗痊愈后还是会再次复发的。这是因为患者血液中产生了促甲状腺素受体抗体（TRAb），而TRAb存在两大类型的抗体，一种是兴奋甲状腺组织的抗体叫TSAb，另一种是抑制甲状腺组织的抗体叫TIAb。

当血液中抗体TSAb占优势的时候患者表现为甲亢，当血液中抗体TIAb占优势的时候患者表现为甲减。

可想而知这部分顽固性甲亢的患者，体内兴奋甲状腺组织的抗体TSAb占了优势，这是桥本甲状腺炎比较特殊的类型，我们称之为桥本氏甲亢，也叫桥本氏甲状腺炎合并Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿，甲亢最常见的病因，占90%），也就是说两种甲状腺疾病同时存在。

桥本氏甲状腺炎合并Graves病的患者通常需要正规抗甲亢治疗，常规三种治疗方法有：手术（合并甲状腺结节者、或甲状腺明显肿大出现颈部压迫者），内科药物治疗，碘131治疗（对于摄碘率高的桥本氏甲状腺炎合并Graves病者可推荐）；因桥本氏甲状腺炎的特殊性，该类甲亢在治疗过程中发生甲减的可能性比较高，建议需要定期检测其甲状腺功能。

还有少部分桥本氏甲亢的患者甲亢与甲减交替出现，正是兴奋性抗体TSAb或抑制性抗体TIAb占主导作用有关。

就算不采取任何干预措施，随着病程的进展，桥本氏甲状腺炎有自然发生甲减的趋势。这一方面是甲状腺组织不断被破坏的原因，另一方面则是抑制甲状腺组织的抗体TIAb占了优势。

发生甲减后，患者会表现为低代谢症状，如精神变差、乏力、易困、食欲减低、体重增加、反应迟钝等等。更加严重的甲减患者会出现面色蜡黄、表情淡漠、皮肤干燥粗糙、胫前黏液性水肿（多见于小腿前侧，是指粘蛋白在局部沉积形成边界清楚，呈蜡样半透明至玫瑰或淡红色的隆起，表面凹凸不平，毛孔粗大可为橘皮状，为硬性水肿，压之无凹陷)，眉毛外侧脱落稀疏而细，腋毛和阴毛脱落，指甲生长缓慢易脆并见纵横条纹，牙齿稀疏易碎，可出现肌肉松弛无力、心动过缓、心脏扩大、心包积液。

特别严重的患者可致昏迷。【你一定要知道，有4类甲减是不需要终生吃优甲乐的！看看有你吗？】【90%的甲减需要服优甲乐！你知道为什么会得甲减？】

发生甲减患者可考虑用甲状腺素（优甲乐）替代治疗，使甲状腺功能尤其是TSH维持在正常范围。【甲减怎么治？除了优甲乐，你还应该知道另外两种药......】