大柴胡汤合栀子厚朴汤——老年肺部感染的高效方（黄煌详授）

前言：大柴胡汤合用栀子厚朴汤治疗老年肺部感染，是我这几年积累的经验。要知道大柴胡汤治疗的不是一个病，更不是一个症状，应该是一种综合征或体质状态。

案例一

前天的门诊中，有两个中年妇女接过处方后，兴奋地说：“神，这方真神！”原来，她俩是为在在ICU抢救的老母亲来转方的。半月前他们年近八十的老母亲因发热气喘而被诊断为肺炎，在重症病房救治多日，因目睹同室某老翁服用中药而转危为安，逐找我开方。我以大柴胡汤合栀子厚朴汤治疗，服药当夜即能安卧；后因感冒发热、大便干结日痰，遂用大柴胡汤合小陷胸汤，热退便畅，痰也易咯，众人皆称效用神奇。

案例二

6月中旬的一天早晨，堂哥打电话来，告诉我老人发高烧，神智也不太清楚。问我如何办是好？当时我考虑老人肺部感染，一般应该住院，但老人骨折搬动不便，便决定暂不住院，服用中药:柴胡30g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳30g，白芍20g，制大黄10g，厚朴15g，栀子15g，连翘60g，干姜3g，红枣15g。嘱取两剂，每剂煎取600mL，一天内分3-4次服用。翌日早晨，堂哥来电话说，服药以后，夜半大汗，体温已经下降，尚有几分低烧，稍有咳嗽，但痰不多，嘱继续服用原方此后，连续三天，体温接近正常，而且大便通畅，神志清楚食欲恢复。端午节，我专程去老家看望老人。她已能坐藤椅，精神很好，午饭还吃了好几块红烧肉。

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用大柴胡汤合用栀子厚朴汤治疗老年肺部感染，是我这几年积累的经验。张仲景本用大柴胡汤治疗“按之心下满痛”的宿食病，也治疗“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”以及“呕不止，心下急，郁郁微烦者”。栀子厚朴汤治疗“心烦腹满，卧起不安”者。“按之心下满痛”，是指医生用手按压上腹部以及两肋下有明显的抵抗感，患者常有胀满感及疼痛感。这一指征不仅在胆囊、胰腺以及上消化道疾病中可见，而且在呼吸道疾病中也常见，特别是肺部感染以及支气管哮喘。此外，两肋下硬满，按之有明显的抵抗感“郁郁微烦”“心烦”“卧起不安”是精神症状，许多肺部感染患者多有烦躁、谵妄、意识模糊等。“往来寒热”是发热持续。

据此，大柴胡汤和栀子厚朴汤用于肺部感染也有了经典的依据。若气管痰多黏稠，可用大柴胡汤合半夏厚朴汤；支气管哮喘胸满唇暗，可用大柴胡汤合桂枝茯苓丸；肺炎发热或支气管扩张见痰黄黏稠，可用大柴胡汤合小陷胸汤；如出血则大柴胡汤加黄连。这些都是我临床常用的合方，无不立竿见影。

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临床发现，许多肺部感染患者大多伴有胃反流，特别是老年人和昏迷患者。反流常常导致吸入性肺炎，从而导致肺部感染反复难愈。

大柴胡汤是传统的反流抑制剂，天然的胃肠动力药，所谓的通里攻下，就是这个意思。比如西医的吗丁啉长期服用还有心脏骤停的风险。据我经验，大柴胡汤对反流性胃炎、胰腺炎、胆石症、便秘等均有很好的疗效，所以对老年人来说，控制上消化道的反流，有利于控制肺部感染。当然，也不能将大柴胡汤的抑制反流视为治疗肺部感染的机理，但大柴胡汤中的柴胡、黄芩有良好的退热抗炎作用，不能忽略。栀子除烦，特别对胸中闷者最有效果。细心的读者方中连翘独大60g，连翘温病家用，治疗热在胸膈，烦热有汗者，也是清热除烦的要药，据我经验，连翘用于肺部感染发热，量要大，大量连翘与大量柴胡配伍，退热迅速，大多伴有发汗，我的退热经验方柴胡黄芩连翘甘草汤便来于此，连翘量必须大。

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最后大柴胡汤方人一般体格健壮，以中老年较多，上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，轻按即有抵抗感或不适感，重压则上腹部明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。

我曾经用大柴胡汤治疗一位中年妇女反复发作的心律失常，大柴胡汤加黄连数剂而愈，其依据就是其人丰满，稍多食即胀，胀即心悸。我一位本科生弟子曾用大柴胡汤加生薏苡仁，治疗一青年多发的寻常疣，七剂尽脱落，问其所据，答曰无所苦，其人壮实而已。日本学者森立之先生用大柴胡汤治疗阳痿，可见也是看其人而用方。

故大柴胡汤治疗的不是一个病，更不是一个症状，应该是一种综合征或体质状态。