教训：3个舱加油300T...加到海里了,老轨、二管担责，船长、木匠、机务受牵连.............

在今天的文章开始之前，做一个小调查。前段时间应多数读者要求编写船舶讲武堂合集电子版。经讲武堂团队加班加点，花费大量心血历时二个月编写出了这一份珍贵的资料，初步计划只采用加密U盘的方式发行电子版（共收录378篇文章，价格非常实惠，便于携带，同时考虑各职务需求不同，进行了分类）。

为了掌握有多少需求，便于前期订购加密U盘，先做个小调查，正式发布将于下周推出，望各位有需求的小伙伴参与今天的调查活动。

一、事故经过

“TWZX”轮第107航次从青岛港出发，目的港为日本唐津，中途挂靠南韩丽水港加装燃油（180CST 300MT，MGO-LS 70MT）。

2018年4月19日0755LT，该轮在丽水港外锚地抛好锚。

0955LT，加油船“DEALIM NO.1”轮靠泊“TWZX”轮右舷，1000LT开始接油管，轮机长与加油船代表进行加油前的安全确认，商定重油、轻油同时加，加油速度为100-150吨每小时，计划NO.1舱左、NO.2舱左、NO.2舱右三个舱各加100吨重油，先加NO.1舱左和NO.2舱右，最后加NO.2舱左；

计划加轻油70MT,受油舱为MDO TK（P）。按计划安排分工，轮机长为加油总指挥，大管轮负责轻油舱测量及开关阀，二管轮负责No2舱右的油位测量和阀门转换，三管轮负责值守加油站，保持本船相关人员的联系以及与加油船的联系，机工长负责No1舱左油位测量工作。

1030LT开始加重油，1038LT开始加轻油。

二管轮在测量确认No2舱右有燃油加进来后，就到机舱两舷的干隔舱中检查加油管伸缩接头有没有漏油。

当负责测量No1舱左油位的机工长发现油位接近换舱油位，且机工长觉得加油速度过快（此时大约1110LT），通过对讲机呼叫二管轮汇报相关情况，没有收到二管轮的应答（猜测干隔舱中信号不好）。

轮机长发现二管轮没有应答，即指挥机工长打开No2舱左加油阀后关闭No1舱左加油阀，然后测量No2舱右油位。在机工长打开No2舱左加油阀，准备关闭No1舱左加油阀时，听到二管轮大声呼叫三管轮停止加油，三管轮立即呼叫加油船工作人员停止加油，加油船工作人员听到后，从油船船艏跑到船尾生活区前的油泵控制箱处停泵，这时（大约1115LT）发生了No2舱右溢油事故，燃油从No2舱右透气帽（前、后）和测量孔溢到甲板通道上，甲板形成5米X0.5米油带，有少量溢油直接越过船舷下海（NO2舱右前透气帽处），另外少量溢油通过密封不良的下水道（位置大约在肋骨号FR88右舷船舷边）流下海。溢油发生后，船长全船广播通知全体船员按溢油应变部署到甲板回收清除溢油，并进行甲板清洁整理。1405LT韩国海岸警卫队上船调查溢油事故....期间，对溢油完成处理后，经韩国海岸警卫队同意，于1520LT又重新开始向No2舱左加重油，并于1610LT加油结束，加重油约80立方。

1700LT调查人员离船，现场取证确认，事故造成约10公升燃油渗漏入海，污染海域约300㎡，构成一起海上污染小事故。经加油船布放吸油毡清除海面燃油，公司提供财务担保，TWZX轮于4月20日1430时离港开航。

二、原因分析

根据对“TWZX”轮溢油事故的调查情况，经讨论分析，调查组认定事故原因如下：

（一）直接原因

1.二管轮擅自离开NO2油舱右量油岗位，导致正在加油的No2舱右处于无人测量无人监控的状态，当二管轮重新回到No2舱右测量孔准备量油时，发现油位快速上升，感觉油位已满上来，立即呼叫三管轮停止加油，这时，满舱溢出已无法避免；

2.轮机长现场监控不力，未制止二管轮离开值守的岗位导致油位无人监测的错误未及时得到纠正。在加油代表提出要到轮机长房间拿背包时，轮机长就离开加油现场回到房间，也就是在这时间内发生了溢油事故；

3.在听到机工长呼叫二管轮没有应答时，轮机长没有果断下达中止加油作业的指令，而是指挥换油操作，贻误了最后避免事故发生的时机；

4.下水道（位置大约在肋骨号FR88右舷船舷边）封堵不严导致少量溢油流下海。

（二）间接原因

1.轮机长加油前仅以口头进行了安排和交代，未按加油程序结合实际情况在风险评估基础上制定书面的具体措施、分工和任务安排。加油时未采取提早降低加油速度、加强监控油舱油位、随时作好停止加油的谨慎措施；

2.船舶移油作业培训、应急演练流于形式，未有实际效果；

3.加油前安全检查流于形式，下水道封堵不严，人员安排不足；

4.加油速率过快，实际加油速率为293.3吨（314.33立方）/每小时，远超约定的加油速率100-150吨/小时，轮机长和二管轮均未按体系规定向加油驳船提出调整泵速要求，也未按规定在加油至舱容2/3时降低加油速度、加油至舱容3/4时调整受油舱加油阀；

5.加油驳工作人员未值守岗位，在“TWZX”轮三管轮发出停泵指令后，加油驳的工作人员才从加油船船头匆忙跑向几十米开外的船尾生活区前的控制站停止油泵，延误了停油时机；

6.岸基机务总管对船舶人员应有的风险意识、操作技能现状掌握不足，无针对性的提醒和指导意见；

7.该轮受油舱仓容过小也是原因之一；

（三）根本原因

1.船舶主管人员风险意识、操作技能存在短板。

2.船员上岗前培训、在船培训有效性不足。

3.船舶自查、岸基管理检查不能发现隐患。

4.设备维修保养存在漏洞。

5.岸基监督指导不到位。

6.体系规定不够完善，“移油操作规程”对船舶如何制定移油操作程序和预防措施，未有具体明确的规定，不能起到具体的指导和规范操作的作用。

（事实上在报告中并未提及加油船提供的远程应急停止开关，通常在加油作业时，油轮都会提供一个远程应急停止按钮给船方。当出现紧急情况时，船方负责值守加油站的工作人员可及时终止作业。显然，本次作业，加油船并未有提供这个远程应急停止开关给船方，不知是加油船没有配置此开关还是忘记了，具体原因不得而知，但不论何时，作为受油船，每次作业前应向加油船索要此远程停止开关，以防万一）

四、事故教训

根据事故调查结果，调查小组认为：“TWZX”轮溢油污染事故是一起因船舶主管人员风险意识和责任意识薄弱、隐患排查流于形式、移油作业现场组织管理混乱、岸基主管人员隐患排查和监督指导不到位所引起的溢油污染事故，认定本起事故为一起性质严重的责任性污染小事故。

（一）强化教育培训。本起事故发生是人为造成的，移油作业人员主观上对移油风险认识严重不足，对加油前的准备工作未认真进行风险评估、制定预防措施，对作业人员的培训只是走过场，未真正起到提高风险意识和安全技能的作用。由于主观上风险意识的不足，对移油作业过程中存在哪些风险、可能造成什么后果、应采取什么措施才能避免发生事故等等不清楚，事故的发生有其必然性。

（二）强化隐患排查。如果平时能通过船舶自查、岸基现场检查、作业前安全检查等途径真正发现存在的安全隐患而不是流于形式，此类风险就会得到有效的控制。然而现实恰恰相反，执行体系“两张皮”，船舶自查和岸基检查均不能发现隐患，事故的风险进一步加大。

（三）强化岸基监督指导。如果岸基主管人员能够发现问题，并针对性地对船舶移油操作进行跟踪指导，事故发生的可能性就会大大降低。但负责该轮的岸基管理人员由于对船舶存在的隐患掌握不足，跟踪指导、培训的针对性不强，未起到有效监督指导、预防事故的作用。

本次事件中，认定船长负领导责任、轮机长负直接和领导责任、二管轮负直接责任、木匠负间接责任，“TWZX”轮机务经理对本起事故负直接领导责任，机务总管负直接管理责任。相关人员调离船舶，配合事故调查。